心衰组临床：急性心力衰竭和急性心肌梗死应用().docVIP

急性心力衰竭和急性心肌梗死应用rhBNP 疗效和安全性评价的多中心临床试验 研究主持者：南京医科大学第一附属医院 黄峻 研究背景和依据 国际著名心脏病专家Braunworld曾指出，心力衰竭是心血管疾病的最后战场；并认为心力衰竭和心房颤动是两个最顽固的堡垒。在近几年心力衰竭的临床研究中有两个引人注目的新进展。一是重组人脑利钠肽（rhBNP）已证实对急性心衰和慢性心衰急性发作有良好的治疗效果；二是BNP/NT-proBNP作为生物学标志物在心衰的诊断、危险分层、预后评估和指导治疗上具有实际的应用价值。 BNP/NT-proBNP的分泌具有心脏特异性。分泌的始动因素是心室受到牵张刺激，尤其是心衰所致的左心室舒张末压力升高和容积增加，这是这一生物学标志物用于心力衰竭和评估的基础和依据。自2005年以来各国颁布的心衰指南均提到了BNP/NT-proBNP的应用。2007年中国慢性心衰诊治指南亦明确肯定了这一标志物的应用价值。中国指南的撰写组专家们高度评价这一指标，认为是心衰诊治领域首次引入的一个生物学标志物，具有里程碑意义，并预测未来这一检测方法有可能改变心衰诊治的现状，进入一个可以量化，可以更准确评估，甚至可以预测的新阶段。 对于这一指标，我国面临的问题是大多数医师尤其基层医院医师仍不了解其临床意义，并未掌握和应用这一方法来提高心衰的诊治水平。此外，我们也缺少BNP/NT-proBNP用于中国人群的资料和证据，甚至其正常值范围，以及在各种临床状况和不同人群中的临界阈值等，仍无中国自己的研究。 rhBNP是基因重组的BNP，与内源性BNP具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因而有相同的作用机制。基础研究证实rhBNP的药理作用有扩张血管、利尿排钠、保护心肌细胞、抗神经内分泌、抗心肌重构，从而产生保护心血管系统的有益作用。美国FDA已批准该药可用作急性心衰的一线治疗药物。 国产rhBNP（商品名新活素）为国家一类新药，系采用基因工程技术，通过重组DNA技术，用大肠杆菌生产的无菌纯化制剂。国内已完成的Ⅱ期临床临床试验表明，该药可显著降低肺毛细血管楔压、肺动脉压和右房压，并改善急性失代偿性心衰患者的呼吸困难和全身状况。这一研究结果和国外同类研究结果是完全一致的。国内一些医院应用该药于急性心衰或慢性心衰急性发作，取得了较好的临床效果。目前的问题同样是许多医师尤其基层医院医生对此药了解甚少，未能适当地应用这一有效药物，提高心衰的治疗效果。 研究目的 前瞻性地观察新活素治疗心衰的疗效和安全性 旨在回答如下问题： （1）新活素能否改善心衰患者的临床状况？ （2）新活素的应用是否安全？有哪些不良反应？ （3）BNP/NT-proBNP监测能否作为评价心衰状况的一个生物学指标？ 研究方案 对照、多中心、前瞻性的观察研究。试验组：对照组病例为3：1 给予入选患者新活素治疗，根据治疗前后BNP/NT-proBNP水平、临床表现、以及30天心血管事件发生率和全因死亡率评估疗效和安全性。 研究人群选择 【入选人群】 包括下列3类： 1．急性冠脉综合征，包括ST抬高的心肌梗死、非ST段抬高的心肌梗死和不稳定性心绞痛； 2．急性左心衰竭，病因不论； 3．慢性心衰急性发作或顽固难治性心衰。 【诊断标准】 急性冠脉综合征的诊断根据典型的症状、心电图改变和心肌损害标志物测定（CK-MB、肌钙蛋白T/I）。急性左心衰的诊断根据基础的器质性心脏病、肺水肿表现（呼吸困难和肺部啰音）、BNP/NT-proBNP水平升高，并排除引起其他可引起呼吸困难的疾病如慢性阻塞性肺疾病等。慢性心衰的诊断根据既往心衰病史、基础心脏病证据、典型的临床表现如呼吸困难和肺淤血、静脉压升高和液体滞留征象（浮肿、颈静脉充盈）等。顽固难治性心衰诊断标准为经标准的抗心衰治疗（利尿剂、ACEI或ARB、β-阻滞剂等）后仍有明显症状和体征，且需给予静脉药物治疗的患者。 【排除标准】 1．低血压倾向（SBP＜90mmHg）； 2．伴有禁忌静脉给予血管扩张剂的临床状况； 3．严重肝肾功能不全，例如血肌酐＞220μmol/L（2.5mg/dl）（男性），或＞175μmol/L（2.0mg/dl）（女性）； 4．怀孕或计划怀孕，以及哺乳期妇女； 5．参与其他临床试验； 6．研究者认为不适合纳人的人群，如恶性肿瘤、精神心理障碍等。 治疗方案 1．患者的用药由研究医师决定并处方； 2．患者的基础治疗须根据我国对急性冠脉综合征、急／慢性心衰的相关指南，采用优化的方法，例如应用ACEI或ARB、β-阻滞剂、抗血小板药物、利尿剂等。亦可酌情采用介入治疗、溶栓治疗等； 3．治疗方案：入选至治疗组和对照组的患者由临床医师决定选择急诊介入治疗、溶栓治疗或内科保守治疗。两组均应先给予标准的基础治疗，治疗组加用新活素，且在新活素完