：Dravet综合征的晚期表现.docVIP

Dravet综合征的晚期表现 Dravet综合征患者的姿势异常。可见头颈部弯曲变异很大，可从轻度前倾直到重度颈肌张力障碍，出现所谓“下颌贴胸”现象。最年长的患者还出现躯干前曲。 Dravet综合征（DS）是一种严重的遗传性癫痫性脑病（译者注：即婴儿重症肌阵挛癫痫，1978年由Dravet首先描述，1989年ILAE正式分类的一种癫痫综合征。癫痫性脑病中最严重的一种类型，同时也是遗传性癫痫中最有代表性的一种），主要由于SCN1A基因突变所引起（译者注：约70-80%患者携带有SCN1A基因突变，仍有约20%患者病因未知）。 患儿常发生频繁的药物难治性癫痫，痫性发作形式多样。除认知功能发育延迟外，部分患者晚期可发生步态共济失调。“蹲伏步态（Crouch Gait）”也可在较年长的患者中发现。 由于目前缺少存活至成年阶段DS患者临床特征的相关知识，笔者进行了以下前瞻性研究，在经遗传学检查证实了的DS成年患者中连续采样，观察其运动障碍（的进展）。 入组患者由包括录像在内的标准程序进行评估，长期服用抗精神药物的患者将被排除。对有严重运动徐缓、步态共济失调或平衡功能损害表现的患者持续试验性投以左旋多巴300 mg/天。 共有12名患者最终入组，其中11名患者表现出严重的认知功能发育延迟；12%的患者可见轻度肌强直。所有患者均有轻至重度的矢状面上的头颈部弯曲（42.9±19.7°；见:图1），8名患者（66%）符合antecollis（译者注：即颈肌张力障碍）的诊断标准；其严重程度与患者年龄显著相关（p=0.04）。 在患者中未见颈肌无力的证据。仅有一名患者接受了EMG（肌电图）检查，未见后部颈肌病变征象，但是可见胸锁乳突肌持续激活信号，提示肌张力障碍性同步收缩。 3名最年长的患者表现出躯干前倾症状，其中1位还有比萨综合征（Pisa syndrome，见附图）（译者注：即角弓反张）。 11名患者表现出轻型帕金森病，主要为全身运动徐缓症状和不对称齿轮样肌张力增高。患者的帕金森病统一评分与年龄显著相关（p=0.03），但与癫痫发作频度无显著相关性，也和患者服用丙戊酸与否及其剂量无关。 9名患者有步态异常，表现为小碎步、步幅高度变异、蹲伏步态、步基增宽和转身困难等症状。姿势反射变异较大，有患者正常，亦有患者不能独自站立。 研究者在取得监护人同意后，对4名病情最重患者中的2名应用左旋多巴治疗（图2）。可见动作缓慢和肌张力增高症状持续改善（16周），未见不良反应。其中有一名患者在治疗后长距离行走不再需要轮椅协助。 图2：该图显示左旋多巴服用前和服用后的对比，颈肌张力障碍可见有轻度好转。 本研究是首次描述大多数成年DS患者可有颈肌张力障碍和左旋多巴敏感性帕金森病。笔者在12名入组患者中发现5名患者有蹲伏步态，与前期成年病例分析结果一致。 同样是基底神经节受累，既往对成年DS患者病例的分析结果有：1、语言障碍（未知是否药源性）、肌张力增高、张力障碍性步态异常（14名患者中4名出现，Jansen FE, et al. 2006）；2、“锥体束外体征”（24名患者中3名出现，Genton P, et al. 2011）；3、只在13岁以上患者中出现“驼背”（Genton P, et al. 2011；Jansen FE, et al. 2006）。 上述姿势异常的病因尚未明确，可能与多个病理进程相关。 由于本研究中患者未能全面合作，不能系统性地评估（所有患者）颈伸肌的肌力。但是几乎肯定中枢机制在（颈肌肌力损害）当中发挥作用，这一结论被左旋多巴治疗有效和EMG结果所支持。同时，虽然不能肯定颈骨和韧带的结构改变是否为继发性，但是这种结构改变也可能导致（颈肌肌力损害）。 已知DS因钠离子通道基因突变导致，但是如何导致这些晚期症状仍是未知，这是一个关键性问题。大脑浦肯野神经元的蛋白表达可能与共济失调步态相关。相同的钠离子通道广泛地在额叶和基底神经节表达，但不在骨和肌肉中表达，这点值得注意。