2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(NXPowerLite).ppt

2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 中南大学湘雅医院 李小远 2004年发布第一个感染与脓毒症诊断及治疗的国际指南 2006及2007年再次评审 2008年公布修订内容 第一部分 严重脓毒症的治疗 一、诊断 脓毒性休克：经最初液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L 尽可能在抗生素使用前留取标本 进行快速及时的影象学检查以早期确定潜在的感染病灶 二、 抗生素治疗 1、原则：在就诊后1小时内尽早静脉使用抗生素 2、经验性抗生素应函盖所有可疑病原菌的一种或多种药物，并且渗透到感染病灶中的药物浓度足够高 推荐每天评价抗生素治疗效果 对怀疑或已知假单胞菌属感染者建议联合治疗 经验性治疗不超过3～5天，应尽快明确病原 3、抗生素疗程一般为7～10天，下列情况适当延长：临床治疗反应慢、感染病灶未完全清除、存在免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症） 4、一旦确定为非细菌感染，立即停用抗生素 三、感染源控制 需紧急处理的特定感染争取在症状出现6小时内确定或排除诊断 对严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在 病原学治疗采用损伤最小的干预措施 建立其他血管通路后，立即拔出疑为感染灶的血管内器具 四、液体疗法 晶体与胶体液等效，但晶体液用量明显多于胶体 脑卒中与脑外伤时胶体优于晶体 液体复苏的初始目标： CVP至少达到8mmHg 机械通气12mmHg 推荐采用液体冲击疗法 30分钟内输注晶体500～1000 ml 胶体300～500 ml 可视复苏情况重复冲击 冲击疗法反指征：CVP或肺动脉楔压（心脏充盈压）增加 五、血管加压类药物 目标；MAP≥65mmHg 目的：保证重要生命器官血流灌注 注意：基础血压 去甲肾上腺素和多巴胺是首选升压药 低剂量多巴胺没有保护肾功能作用 二线升压药：首选肾上腺素 需要尽快升压的病人应建立动脉通路 测血压更准确 数据可重复分析 连续监测更可靠 六、正性肌力药物 标志：心脏充盈压升高、心输出量降低 药物：多巴酚丁胺 注意事项： 没有监测心输出量者，建议联合使用心肌收缩药/血管加压药 能够监测心输出量及血压，单独使用血管加压药 七、糖皮质激素 降低推荐级别：仅推荐用于血压对于液体复苏和升压药治疗不敏感者 优先考虑使用氢化可的松 用量：每日≤300mg当量 大剂量是无效或有害的 停药指征：不需使用升压药时 八、重组人活化蛋白C 适应症 成年人有下列情况： 1、脓毒症伴器官功能不全 2、临床评估为高死亡危险（APACHEⅡ≥25或有器官功能衰竭） 3、没有禁忌 九、血液制品 血红蛋白≤70g/L时输注浓缩红细胞 不推荐常规使用促红细胞生成素 无出血及进行有创操作，不用新鲜冷冻血浆 不推荐抗凝血酶 血小板计数≤5×109/L，无论有无出血都应输注血小板 第二部分 严重脓毒症支持治疗 一、机械通气 脓毒症所致急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS），机械通气潮气量6ml/kg 监测ALI/ARDS患者的呼吸末平台压，将最初平台压高限设定为≤30cmH2O 无证据支持哪种方法绝对优于另一种 压力控制 容量控制 压力释放通气 高频通气 允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症 允许性高碳酸血症：PaCO2高于正常 注意：代谢性酸中毒应限制使用；高颅内压者禁用 推荐设定PEEP PEEP＞5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限 两因素：⑴胸廓与肺的顺应性 ⑵缺氧程度和吸氧浓度 俯卧位吸氧 在有经验的单位应考虑采取俯卧位改善患者的血氧交换 1967年，Piehl等首次报道了俯卧位通气（Prone Position Ventilation，PPV）在呼吸衰竭患者中的疗效 在50%～70%的ARDS患者中，PPV可以明显改善肺的氧合功能，使吸入氧浓度（FiO 2 ）和呼气末正压（PEEP）水平降低 俯卧位通气改善氧合的可能机制 1、 俯卧位使肺内气体重新分布 俯卧位时胸膜腔的压力梯度减少，使背侧肺部重新开放，气体分布更加均匀。 2、俯卧位时水肿液重新分布 水肿液向腹侧重新分布，背侧的萎缩的肺泡因而复张 3、肺内血液分流的改变 通过改善通气血流比，从而减少肺内分流 4、减轻心脏对肺的压迫 俯卧位时因心脏直接指向胸骨，肺脏几乎不受心脏重量影