4例肥厚梗阻性心肌病病人手术麻醉处理.docVIP

4例肥厚梗阻性心肌病病人手术的麻醉处理 高宝柱 赵 军 关键词 肥厚梗阻性心肌病 麻醉处理 肥厚梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy HOCM）是一种遗传性疾病。其特点是不明原因的左室心肌不对称性肥厚，并可导致左室流出道梗阻。年轻患者心脏猝死是本病的首发症状[1]。此类病人手术的麻醉处理有其特殊性。我院近期实施了4例并存HOCM病人麻醉，现报告如下。 临床资料 4例患者中女性3例，男性1例。年龄49~85岁。2例术前已确诊为HOCM，随诊观察。2例在术前检查时才发现患有HOCM。4例中2例术前无症状，2例分别有心律失常、高血压及晕厥史。4例手术时3例采用全身麻醉，1例采用连续硬膜外麻醉。全麻采用咪达唑仑、依托咪酯、维库溴铵、芬太尼诱导，气管内插管后行机械通气。然后用异氟烷、丙泊酚、维库溴铵维持麻醉。4例均行挠动脉穿刺置管测压及颈内静脉置管测CVP。术中监测ECG、SpO2、动脉血气及尿量。术中2例循环基本稳定，2例分别应用去氧肾上腺素和艾司洛尔等调控循环。患者术后均恢复良好。 例1，女，85岁，2007年8月1日因股骨粗隆间骨折行髋关节置 换术。并存高血压病史10年，冠心病史1年。术前检查发现患有HOCM，病人自诉有晕厥史。ECG示：窦性心律、左房肥大、左室肥厚劳损、慢性冠状动脉供血不足。超声心动图（UCG）示：室间隔厚25mm，左室后壁厚10.8mm，左室壁非对称性增厚，运动不协调，左室舒张功能减低，二尖瓣及三尖瓣轻度返流。未用术前药。麻醉诱导及插管采用咪达唑仑2mg、依托咪酯13mg、维库溴铵6mg、芬太尼0.2mg，这些药物静注后血压下降至80/50 mmHg ,心率降至45次/min，即刻分次静注去氧肾上腺素100ug，并用阿托品0.3mg，注药后心率增至70次/分，血压升至180/100 mmHg，经吸入异氟烷加深麻醉后术中血压维持在130~150/60~90mmHg，术中吸入异氟烷及间断静注芬太尼维持。术后转入PACU，病人恢复良好。 例2，男，56岁，2008年7月24日因梗阻性黄疸、壶腹周围癌 行胰十二指肠切除及胆囊切除术。既往HOCM病史7年，1年前发现心室早搏，经用美托洛尔治疗心律正常。ECG示：窦性心律、I度房室传导阻滞、左房、室扩大、慢性冠状动脉供血不足。UCG示：左房前后径40mm，室间隔厚40 mm， 左室后壁厚15mm，室间隔与左室后壁呈逆向运动，左室流出道血流速率216cm/s ,压差19mmHg，左室舒张功能减低。术前30min肌注地西泮10mg、东莨菪碱0.3mg。病人入室后出现频发室早呈二联律，静注利多卡因50mg后室早消失。测血钾3.7mmol/L，静滴氯化钾1g后血钾升至4.2mmol/L。采用依托咪酯10mg、舒芬太尼80ug、维库溴铵8mg静注诱导及气管内插管。然后吸入异氟烷、泵注丙泊酚维持麻醉。切皮前心率40~49次/min，静注阿托品0.2mg后逐渐升至60~70次/min。手术结束前收缩压曾达150mmHg，静注艾司洛尔后恢复正常。术中血压维持 110~140/50~70mmHg，心率50~75次/min，术毕患者清醒拔管。术后恢复良好。 例3，女，49岁，2009年2月5日行乳癌根治术。高血压病 史20年，糖尿病6年。2年前UCG诊断HOCM，口服倍他洛克治疗。入院ECG示：窦性心律、70次/min，左室肥厚伴劳损，Q-T间期延长。UCG示：室间隔厚27mm，左室后壁厚11mm，左室舒末内经39mm，室间隔与左室后壁呈逆向运动。心包可见积液。左室流出道最大流速213cm/s,最高压差18mmHg。左室舒张功能减退。术前30分肌注地西泮10mg，以咪达唑仑5mg、丙泊酚80mg、维库溴铵8mg、芬太尼200ug行麻醉诱导及气管内插管，然后吸入0.5~1.5%异氟烷、泵注丙泊酚150mg/h、芬太尼100ug/h、维库溴铵4mg/h维持麻醉。术中血压维持于120~150/60~85mmHg。术后清醒，拔除气管导管，恢复良好。 例4，女，76岁，2007年4月25日因左股骨粗隆间骨折行髋关 节置换术。既往高血压病史3年，血压最高达170/110mmHg，否认心脏病史。术前查ECG示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ及aVF导联ST段降低，V3~V6 T波倒置。动态ECG示：窦房传导阻滞，全程ST段呈缺血型下降，最大为0.15mV。UCG示：室间隔厚18mm，左室后壁厚11mm，左室舒末内经42mm，室间隔与左室后壁呈逆向运动，左房增大，左室壁非对称性增厚，UCG诊断为HOCM。行连续硬膜外阻滞麻醉。术前30分肌注地西泮10mg，经L2-3穿刺，头端置管3.5cm，注0.5%罗哌卡因12ml，麻醉平面达T8~L5。术中持续泵注氯胺酮25m