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诊断疾病的步骤和临床思维方法Diagnostic process and clinical reasoning 江汉大学医学院 马　丹 madan@public.wh.hb.cn 诊断的内函 医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后对病人所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。 这种逻辑判断必须符合疾病的客观存在。 这是医生最重要、最基本的临床实践活动之一。 这是一个逻辑思维的过程，也是认识疾病客观规律的过程。 学习内容 诊断疾病的步骤 临床思维方法 确立诊断的基本原则 诊断疾病的种类及内容 诊断疾病的步骤 搜集临床资料data collection 病史（history）：症状≠疾病。“全、实、动、特”。可解决70％的诊断问题。 体检（physical examination）：全面、系统，突出重点，可解决20％的诊断问题。 实验室检查（laboratory test）：必要性，合理性，安全性。 观察（observation）：认识不可能一次完成。 分析资料data processing 仔细判断资料的价值：去粗取精、去伪存真。 (identificcation) 阳性发现的排列组合：由此及彼、由表及里。 选择及确定主要的临床表现：由现象到本质、 抓主要矛盾。(evaluation) 将可能的疾病列出：problem listing(assembling) 诊断分析、判断推理、按可能性大小比较、选 择、取舍。（priority） 复查、审核、确定或否定诊断。 Venn diagram 诊断试验的敏感性和特异性 任何一个诊断试验在准确性方面都有二个基本特性：敏感性(sensitivity)和特异性(specificity)。 敏感性：指在金标准诊断的病例组内，由诊断试验检出阳性数的比例，余下的即为假阴性(false negative)患者，或称为漏诊(missed diagnosis)患者，假阴性率又称为漏诊率。 敏感性和假阴性率互补：敏感性＝1-假阴性率。 特异性：指在金标准确诊为无该病的对照组内，由诊断试验检出阴性结果人数的比例，余下的即为假阳性(false positive)患者，或称为误诊(misdiagnosis)患者，假阳性率又称为误诊率。 特异性和假阳性率互补：特异性＝1-假阳性率。 Sensitivity and Specificity 敏感性和特异性作用 敏感性高的试验适用于： 疾病漏诊可能造成严重后果者 同时有几个诊断假设时，为了排除某病的诊断 用于筛检无症状的病人而该病的发病率又比较低 当试验结果呈阴性时，敏感性高的试验临床价值较大 特异性高的试验适用于： 凡阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时 要肯定诊断时 当试验结果呈阳性时，特异性高的试验临床价值较大 Sensitivity and Specificity Receive Operater Characteristic Curve (ROC curve) Receive Operater Characteristic Curve (ROC curve) 初步诊断primary diagnosis 初诊带有主观臆断的成份。 原因：认识的片面性、局限性，病情发展变化的复杂性……。 初诊只能为疾病进行必要的治疗提供依据，为确立和修正诊断奠定基础。 Clinical reasoning process as cyclical process A long-loop inquiry strategy 确立和修正诊断correction and identification 认识不可能一次完成，“实践检验真理”。 需要严密观察病情，随时发现问题，查阅文献资料，开展讨论等等。 Diagnostic process 临床思维方法 临床思维两大要素 临床诊断的几种思维方法 论断思维中应注意的问题 诊断思维的基本原则 诊断思维误区 临床思维两大要素 临床实践 科学思维 临床诊断的几种思维方法 推理：演绎推理，归纳推理，类比推理。 从临床资料中获取更多的诊断依据。 对照疾病的诊断标准和诊断条件。 经验再现。 临床思维程序 从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病生的观点，是否有发病机理的可能性？ 考虑几个可能的致病原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出1、2个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的依据。 寻找特殊的症状体征组合，作鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断最大的可能性。 提出进一步检查及处理的措施。 诊断思维中应注意的问题 现象与本质 主要与次要 局部与整体 典型与不典型 不典型的因素：年老体弱，疾病晚期，治疗干扰，多种疾病，婴幼儿，器官移植，认识水平。 诊断思维的基本原则