《餐饮服务许可证》延续.docVIP

《餐饮服务许可证》延续 申 报 资 料 单位名称：（盖章）鹤山市XX镇XX餐馆 联系人： 张三 联系电话： 88***** 手机：138******** 申请日期 20XX 年 X 月 X 日 资料目录 序号 内容 页码 1 《餐饮服务许可证》延续申请表 2 原《食品卫生许可证》复印件 　 3 《营业执照》复印件 4 法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件） 　 5 符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料 　 6 食品安全管理员登记表 　 7 餐饮服务单位从业人员一览表 8 餐饮从业人员健康体检合格证明 9 餐饮从业人员食品安全知识培训情况说明 10 餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等） 　 11 餐饮服务经营场所地理位置示意图，餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明 　 12 餐饮服务经营场所各操作区（间）的4R相片 　 13 保证食品安全的规章制度目录 14 环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明或（和）开办餐饮服务经营场所告知书 15 生活饮用水安全检测报告（餐饮用水是自备井水的需提供） 16 食品安全管理员学历证书、聘书（复印件） 　 17 关键环节食品加工操作规程、食品安全检查计划 　 18 食品安全突发事件应急处置预案 　 19 不属于被限定人员的说明资料 20 企业法定代表人/负责人/业主计划生育证明原件（鹤山当地镇街计生部门出具） 21 授权委托书（递交资料人不是法定代表人（负责人/业主）本人的需提供） 　 备注：属特大型餐馆、大型餐馆、学校食堂、供餐人数500人以上的机关、企事业单位食堂，连锁经营餐饮服务企业总部，集体用餐配送单位的，需提供目录16、17、18项资料。16、17、18项资料参考样式请登陆鹤山市食品药品监管局网站查看。 餐饮服务许可证 延续申请表 单位名称 ： 鹤山市XX镇XX餐馆 法定代表人(负责人或业主)： 张三 许可证编号 ： 粤卫食证字（2007） 联 系 人 ： 张三 联系电话（座机）： 88***** 联系电话（手机）： 138******** 填报日期： 20XX年 X 月 X 日 鹤山市食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。 二、本申请书由申请人填写。可用钢笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得有涂改现象。 三、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 四、“原核准内容”栏严格按照原餐饮服务许可的可内容填写。 五、在对应分类及备注栏勾选相应的项目，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、单位基本信息按实际情况填写，经营场所、布局流程、卫生设施等内容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。 七、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 八、本申请书一式一份。 原核准内容 单位名称 鹤山市XX镇XX餐馆 法定代表人 （负责人或业主） 张三 地 址 鹤山市XX镇XX路XX号 有效期限 20XX 年 X 月 X 日 至 20XX 年 X 月 X 日 原发证机关 鹤山市卫生局 类 别 □ 特大型餐馆；□ 大型餐馆；□ 中型餐馆； □√小型餐馆； □ 快餐店； □小吃店； □ 饮品店； □ 食堂； □ 集体用餐配送单位；□ 其他： 备 注 □ 单纯火锅； □ 单纯烧烤； □ 全部使用半成 品加工； □√中餐类制售；□ 西餐类制售；□ 日餐类制售；□ 韩餐类制售；□ 工地食堂； □ 学校食堂； □ 幼儿园食堂； □ 企事业机关单位食堂； □ 含凉菜含裱花蛋糕含生食海产品 张三 联系电话 138******** 食品安全 管理员 李四 联系电话 138******** 企业类型 个体工商户 注册资金 （投资金额） 5万元 职工人数 4人 就餐座位数 20 就餐场所面积 （m2） 100m2 食品处理区 面积（m2） 30 m2 餐具消毒方式 集中消毒( )、 自行消毒(√ ) 、其它（ ） 经营场所、布局流程、 卫生设施等内容有无变化 □ √无 □ 有（另附变化情况说明材料） 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。