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对比剂肾病及预防 武警湖北总队医院 心内科 张美春 CIN定义与危害 CIN机制 CIN危险评估与预防 CIN07中国专家共识 小结 CIN的定义（比较公认的）：对比剂肾病（ Contrast-induced nephropathy,CIN）是指排除其它原因的情况下，对比剂（CM）血管内给药后3天内出现的肾功能损害（血清肌酐升高25％或44 μmol/L(0.5mg/dl--临床实验) CIN的发生率 普通人群中CIN 的发生率约0.6%~2.3 经冠脉途径患者中 CIN 发生率3.3%~14.5% 高危患者中CIN 的发生率可高达40%~50% CIN的危害 CIN是医源性肾功能衰竭的第三大原因 低血压、药物、CIN（占12%） 约25％的患者遗留不同程度的肾功能不全 延长住院时间和增加医疗费用 增加呼衰、败血症等并发症的危险 发生CIN的病死率比未发生CIN患者的病死率高出4倍 X射线对比剂的分类 阴性对比剂－ 气体（如空气、二氧化碳） 阳性对比剂 硫酸钡对比剂－消化系统 水溶性经尿路排泄X线碘对比剂：目前影像医学中最常用的对比剂 胆系X线对比剂－胆囊／胆影葡胺　碘番酸 油脂类X线对比剂－碘化油／栓塞剂 血管内用含碘对比剂种类 离子型与非离子型的特点 非离子型 没有带电荷的阳、阴离子，不带羧基。 低渗透压：单 体：580--690 mosm/l 双聚体：300--320 mosm/l 离子型 带电荷的阳、阴离子 扰乱了电离环境和电解质平衡 与钙离子相互作用 增加血浆蛋白的结合率 高渗透压：单 体：1400--2300 mosm/l 双聚体：560--650 mosm/l 基本结构---单体与双体 均属于三碘苯环的衍生物 单体：每个分子中含有一个三碘苯环（３个碘原子，比值3造影剂） 双体：每个分子中含有二个三碘苯环（６个碘原子，比值6造影剂） 单体与双体的特点 单 体（优维显） 低渗透压（580--90 0mosm/l） ：每个分子中３个碘原子 低粘稠度（温度37c：4.5~6.5CP）：只有一个三碘苯环，分子量小 双 体（Isovist、Visipaque） 等渗透压（280~310mosm/l） ：每个分子中6个碘原子 高粘稠度（温度37c：11.5~13CP）：有二个三碘苯环，分子量大 CIN定义与危害 CIN机制 CIN危险评估与预防 CIN07中国专家共识 小结 目前尚不明确，多种学说 含碘对比剂 直接细胞毒性 肾髓质缺血 渗透压(800mosm/kg) 粘度 常用造影剂渗透压的比较 血液流变学机制：粘度/渗透压 正如Poiseuille’s 定律所示 ：R＝η*8*l/π*r4 阻力（R）：粘滞性(η)确定了，渗透压对血流不起作用 通过血流（Q ）：Q＝△P*π*r4/η*8*l △P为压力梯度，η为粘滞性，l为血管长度，r为半径。 对血液流动性产生影响的主要是对比剂的粘度而不是渗透压 等渗型对比剂对肾髓质血流的损害程度较低渗型对比剂大 细胞的毒性作用 肾小管细胞线粒体酶活性受损程度主要依赖对比剂的两种特性: 电离性和分子结构 低渗型（单体）对比剂作用小 其次是等渗型（二聚体、非离子）对比剂 离子复合物显示最明显作用 CIN定义与危害 CIN机制 CIN危险评估与预防 CIN07中国专家共识 小结 危险性评估 低危患者 无肾功能损害病史 Cr 120 μmol/L 高危患者 肾功能损害: Cr 120 μmol/L, GFR 50 mL/min 肾功能损害伴糖尿病 或者有下列任何3项： 年龄70岁 糖尿病 前72小时中用过造影剂 充血性心衰 肝硬化 肾病综合症 CIN的预防 避免 使用高渗造影剂 超剂量使用造影剂 使用甘露醇和利尿剂，尤其是袢利尿剂 在短时间内进行复杂的造影检查 CIN风险处理 病人风险评估及分类处理 静脉补液/喝水 控制造影剂剂量 药物干预 血液滤过 造影剂容量管理 72h内重复使用造影剂将增加CIN的发生率 造影剂在100-140 mL时CIN的发生率最低,超过这一界限CIN风险有15%-20%的增加 MRCD=5 mL X body weight (kg)/Scr (mg/dL) 关键概念: 造影剂＞100 mL, ↑ CIN risk GFR 30 mL/min的患者, ~30 cc 的造影剂就可导致 ESRD 和透析 水化作用 降低肾素-血管紧张素系统的活性、下调组织生长因子的反应 稀释造影剂、利尿作用 但不适于有心衰、肝硬化或其它原因水肿的患者、在紧急情况下应用受限 药物预防 结果部分阳性的药物 钙离子通道阻断剂 非诺多泮（选择性多巴胺-1受