2012年度新农合政策.doc

PAGE PAGE 1 2012年度埇桥区新农合相关政策 一、住院补偿的起付线和补偿比。 参合农民因病在定点医疗机构住院时，所发生的符合新型农村合作医疗补偿规定支付范围的医疗费用，可以按一定比例补偿。不同的医疗机构实行不同的起付线和报销比例，具体规定详见下表： 医疗机构 分类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 各类所指医院 乡镇一级医院 县城一级二级医院 城市一级二级医院 城市三级医院 被处罚的医院 起付线 100 由省合管办制定直接录入新农合网络系统 ≥700 起付线以上可补偿费用报销比例 85% 80% 75% 70% 55% 注：1、对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的西药费用的报销比例，在表中比例的基础上增加10个百分点，“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，在表中比例的基础上增加10个百分点。2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。3、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用不予报销。4、实行按病种付费的病种的报销办法另行规定。 二、住院补偿范围。1、参合者所住医院必须是定点医疗机构，非定点医疗机构住院发生的医药费用不予补偿（定点医疗机构包括区内定点医疗机构和区外定点医疗机构。区内定点医疗机构是指埇桥区所辖的各乡镇卫生院、各社区卫生服务中心以及各区直医院等。区外定点医院是指政府举办的县级以上医疗机构或通过国家认定的二级以上的综合性医疗机构）。2、药品报销范围按《安徽省新农合报销药品目录（2010年版）》执行。3、医疗服务项目（各种诊疗费、材料费等）报销范围按照《埇桥区新农合补偿实施方案》、《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》（皖卫农［2006］128号文件）以及其他新农合相关政策规定执行。 三、补偿封顶线。参合农民个人全年累计最高补偿金额为20万元。 四、住院分娩补偿。参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。 五、大病保底补偿。参合患者在区级以上定点医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例，实行保底补偿（在Ⅴ类医疗机构住院的不实行保底补偿），对不同额度的住院医药费用实行分段保底补偿，各费用段的保底补偿比例如下： 住院费用段 5万元以下部分 5--10万元段 10万元以上部分 保底补偿比例 40% 50% 60% 注：实行按病种付费的住院补偿比例不执行此表规定，另文规定。 六、意外伤害住院补偿。 意外伤害造成的住院医药费用，由户口所在地合管站先调查核实并公示一个月，无异议或举报后，再如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，年度封顶2万元，不实行保底补偿。补偿后若接到举报，发现弄虚作假的追回补偿金并处罚。对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），新农基金合不应给予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。 七、普通门诊补偿。参合农民在区内乡村两级定点医疗机构门诊看病发生的费用可以按照一定的比例给予补偿。其可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例为50％，乡镇卫生院的单次门诊补偿封顶为23元，村卫生室单次门诊费用补偿封顶为13元。原则上参合农民的年门诊补偿总额不得超过本户的参合金。 八、常见慢性病门诊费用补偿。由个人申请，经区新型农村合作医疗专家委员会鉴定符合条件的慢性病患者，发给《埇桥区新型农村合作医疗慢性病就诊证》。慢性病补偿不设起付线，在定点医疗服务机构门诊就医所发生的医疗费用，按可补偿费用的50%给予补偿，全年累计封顶线（补偿所得）为3000元。注：可补偿费用是指针对该病必须的药品、检查、和治疗项目的费用，《安徽省新型农村合作医疗基金不可支付和可支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》和《安徽省新农合报销药品目录（2010年版）》以外的诊疗项目、药品费用不予补偿。慢性病包括：高血压（Ⅱ期）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、重症肌无力、甲状腺功能亢进（减退）、慢性溃疡性结肠炎、冠心病（心肌梗塞）等。 九、特殊慢性病的门诊补偿。特殊慢性病的门诊补偿不设起付