中医临床思维模式与行为范式.pdfVIP

北京中医药大学学报（中医临床版）2012年3月，19（2） ·1 · ·思路与方法· 中医临床思维模式与行为范式* 1 2# 1 王永炎 张华敏 王燕平 （1中国中医科学院中医临床基础医学研究所 北京100700；2中国中医科学院 中医药信息研究所） 关键词：中医药；临床思维；临床行为；模式 中图分类号：R2-03 中医临床思维是指医生在临床诊疗过程中，收 的症状及体征信息，分清主症、伴随症、兼见症等。 集疾病信息，分析病因、病机，判断疾病与证候，确立 医生在观察体悟的过程中首先要保持的就是聆 治则治法及处方用药过程中的思维活动。中医临床 听。医生见到患者，要问“您感觉怎么样”或者“您感 辨治过程是一个完整、复杂的思辨过程，有其独特的 觉哪不舒服”，然后要给患者充分的表达机会，医生 思维方式。中医在长期的临床实践中，积极吸收了 要静静倾听，不去打扰和打断患者，但要及时、适当 东西方各类逻辑思维并不断加以运用来指导临床实 给予反应。要尽可能“全”地收集疾病信息，如在脉 践的整个过程，逐渐形成了有自己特色的逻辑形 诊中应用遍诊法诊脉，要系统检查与重点检查相结 [1] 态 。其特殊的思维方式也决定了医生在诊治过程中 合，对患者进行有针对性地系统诊脉，全方位了解患 的行为范式。因此，笔者从中医临床中所运用的思 者脏腑经络气血阴阳虚实消长，以便能够为临床辨 [2] 维方法与医生的诊疗行为角度，探讨中医的诊疗过 证论治、判断病势顺逆提供全面详实的信息 。要 程，以期对临床医生提高辨治水平及疗效有所裨益。 思考哪些症状是最核心的？患者的表述哪些是最靠 中医临床思维贯穿于整个诊疗过程中，大致可 得住的？这些症状对辨证的贡献度有多少？要思考 分为观察体悟、过程分析及理性思维3个阶段。 各种病象相互之间的联系，判断疾病演变趋势。 1 观察体悟 2 过程分析 观察体悟是中医获取疾病信息并作出正确判断 医生诊察病情后，则进入了辨病及辨证的过程 的第一步。中医主要依靠望、闻、问、切四诊收集疾 分析阶段。中医疾病名称很多与症状同名，这就使 病信息，中医的四诊都是力求通过医生的感官收集 得中医疾病的内涵宽泛化，造成了临床中辨病的作 和掌握患者的表象信息来判断病情，在这个过程中 用弱化，很多医生不经过辨病过程，直接辨证就能够 主要运用的就是形象思维。 立法处方。过程分析主要是中医辨证的思维过程。 形象思维是一种加工处理形象信息的思维方 大脑对接受的感性认识，通过比较、分析和综合，从 式，它以生动、直观为主要特征，以想象、联想、整合 较多的个体性现象中，发现事物的属性和它们的共 为基本思维方法。它的思维过程就是客观事物在大 性，于是把它们从表象的形式中分化出来，与前人的 [3] 脑中形成表象以后，回忆经验或书本知识中有关的 理论和固有的证的框架概念作同构联系 ，以象为 形象，将新感知的形象与已知的形象相比较，在比较 素，以素为候，以候为证，从而作出当前的证候判 的基础上作出鉴别，找出异同，为辨证提供可靠的资 断。如发现恶寒发热、无汗、头身痛就会想起太阳病 [2] 料 。这是中医师在原有感性认识的基础上，借助 伤寒证，即所谓的有是证用是方，以病证结合而方证 具体形象进行思考的一种思维方法，可概括为取类 相应。中医的辨证思维和方法秉承于《伤寒论》《金 比象。例如，湿性重浊黏腻，临床上看到沉滞、困重 匮要略》，直到今天人们头脑中的证（證）的框架也多 症状，如头部如裹、下肢沉重、胸部不适如绳索捆绑 以此为模板。但当在临床上遇到的患者症状繁多、 等，都会判断为湿邪致病。所以，中医诊察病情重点 病情错综复杂，而医生在头脑中找不到相似案例或 与西医有所不同，中医重视症状学，要全面了解患者 者已有的知识时，医生