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美敦力中国有限公司 儿童患者起搏器的植入 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 李 奋 儿童起搏的特殊性 需要永久埋藏式心脏起搏的人群中，儿童仅占不到1% 成人永久起搏器植入技术己相当成熟，但在儿童存在一些与成人起搏不同的特殊性 特殊性:儿童尤其是婴儿体格较小；一些先天性心脏病术后患儿伴有的特殊心脏解剖;起搏器植入后涉及的生长发育等问题；婴儿及儿童起搏器植入技术、程控及随访与成人有所不同 2008年ACC/AHA/HRS 心脏起搏器植入指南 ACC/AHA/HRS 适应证分类 I类: 根据病情状况，有明确证据或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效 II类: 根据病情状况，起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧 IIa类: 证据/意见偏向有用/有效 IIb类: 证据/意见不能说明有用/有效 ACC/AHA/HRS 适应证分类 III类: 根据病情状况，专家们一致认为起搏治疗无效，甚至某些情况下对患者有害，因此不需要/或不应该植入心脏起搏器 Level A 从含有大数量病例的多次随机临床试验得出的数据. Level B 从含有较小量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机研究中分析得出的数据或登记的观察数据. Level C 专家的意见是建议的主要来源. ACC/AHA/HRS 临床证据分类 2.5:儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗 I 类适应证:儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗 高二度至三度房室阻滞伴症状性心动过缓、心功能不全或低心排量(level C) 窦房结功能不良伴症状性心动过缓，心动过缓的定义依据患儿的年龄及预期心率(level B) 术后高二度或三度房室传导阻滞无缓解趋势或持续至少心脏手术后7天(level B) I 类适应证:儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗 先天性三度房室阻滞合并宽QRS逸搏心律，复杂室性早搏或心功能不全(level B) 婴儿先天性三度房室阻滞，心室率 55 bpm ，或合并先天性心脏病，心室率 70 bpm (level C) 先天性心脏病伴窦性心动过缓，用于预防房内拆返性心动过速的反复发作；窦房结功能不良可以是原发性的或继发于抗心律失常治疗(level C) 先天性三度房室阻滞, 1岁以上, 平均心率 50 bpm, 突然心室停搏，周长是基础周长的2或3倍，或有与变时功能不良相关的症状(level B) 窦性心动过缓合并复杂先天性心脏病，静息时心率 40 bpm 或有 3秒长间歇(level C) 先天性心脏病患者，血液动力学由于窦性心动过缓和房室不同步受损(level C) 先天性心脏病术后患者，曾有一过性术后完全性房室阻滞，伴残留束支阻滞，发生不能解释的晕劂，并除外其它原因者(level B) IIa 类适应证:儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗 一过性术后三度房室阻滞，恢复窦性心律后残留双束支阻滞(level C) 先天性三度房室阻滞儿童和青少年，无症状，其心率可接受，窄 QRS 波，心室功能正常(level B) 先天性心脏病双室修补后无症状性窦性心动过缓，静息时 HR 40 bpm 或有 3 长间歇(level C) IIb 类适应证:儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗 术后一过性房室阻滞已恢复正常房室传导且无症状的患者(level B) 先天性心脏病术后发生无症状的双束支阻滞，伴或不伴一度房室阻滞，无先前一过性完全性房室阻滞者(level C) 无症状的二度一型房室阻滞(level C) 无症状的窦性心动过缓，最长间歇 3 sec ，或最小HR 40 bpm (level C) III 类适应证:儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗 心内膜起搏： 非开胸，创伤小，住院时间短 起搏阈值低，电池寿命相对较长 禁忌症：体重小于5公斤；有心内分流；上腔静脉在心房水平无连接；因解剖异常而不能通过静脉途径将电极导管放置入需起搏的心腔，如伴完全性房室传导阻滞的先心病患儿Fontan术后 心外膜起搏： 缺点：损伤大、起搏阈值高、电极导管易断裂及电池寿命短等 适用于心内膜途径禁忌的少数患儿 起搏器植入方式 心内膜起搏技术要点 选择插管的静脉途径有经头静脉、锁骨下静脉、颈内静脉及颈外静脉途径 电极导线在右房内打一小圈以适应患儿生长，为 以后导管延伸留有充分余地。静脉入口处采用可 吸收缝线固定可允许电极导管随患儿生长而向内 移动 起搏器的埋藏部位最好位于胸大肌的肌肉下层， 不会磨破皮肤、美观、减少了感染的机会 电极导管最好置于心尖靠室间隔部，而不是置于 右室心尖部靠近膈肌处，以免发生膈肌剌激。心房导管除了侧壁靠近膈神经的位置外，均可放置 频率应答