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CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病 刘斌 吉林大学第二医院 肥厚型心肌病的流行病学 HCM可见于各个年龄段，无地域和种族差别 成年人发病率 美国 0.17%-0.19% 日本 0.17% 中国 根据0.16%发病率估计200万患者 男女比例接近2:1 年死亡率约1% 肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM）  是HCM的一种类型，以肥厚的心肌造成左心室流出道梗阻为特点 肥厚的间隔在收缩期将左心室腔分为心尖部高压区及主动脉瓣下低压区，从而形成主动脉瓣下显著的压力阶差（pressure gradient,PG）既往曾命名为特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄（idiopathic hypertropic subaortic stenosis,IHSS） 肥厚型梗阻性心肌病的病理生理改变 收缩期 形成左室流出道压力阶差，三方面原因： ①形态学方面——室间隔的肥厚 ②机械活动方面——二尖瓣前叶前移（SAM） ③力学方面——venturi效应，加重梗阻 舒张期 肥厚的心肌直接引起心脏的舒张功能障碍，升高心室充盈压 心肌缺血 心肌肥厚，心肌氧需求量增加心肌供血相对不足； LVOT梗阻增加心肌耗氧量，恶化供血不足症状； 壁内小动脉增厚，狭窄，舒张储备能力受损 HOCM的临床表现和预后 心源性猝死（sudden cardiac death,SCD）HOCM最严重结果 最常见的HOCM相关死亡方式，多见于年轻人（竞技运动员），室颤是最主要原因，在年轻人中可表现为首发症状 HOCM的临床表现和预后 HOCM除SCD外其他主要临床表现及预后 HOCM的治疗 药物治疗 钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、丙吡胺 抗心衰、抗心律失常治疗 介入治疗 经皮经腔的室间隔化学消融术（PTSMA） 经导管右室侧室间隔射频消融术 外科治疗 室间隔部分心肌切除术、室间隔心肌剥离扩大术 心脏移植 起搏治疗 DDD，CRT，ICD 起搏治疗HOCM的发展 DDD起搏治疗HOCM的作用机制 DDD起搏治疗HOCM的研究结果 早期研究——注重血液动力学结果，结论令人欣喜 DDD起搏治疗HOCM的研究结果 DDD起搏治疗HOCM的影响因素 1.优化的AV间期设置 AV间期过长——无法保证起搏先于自身传导激动心室 AV间期过短——不利于心室充盈，进一步损伤心室舒张功能 最佳AV间期的设置，需在保证起搏对心室的绝对夺获，降低LVOT梗 阻，有利于房室顺序收缩同左室舒张时间延长，改善心室充盈期和冠脉血 流灌注之间达到平衡 2.起搏部位的选择 右室心尖部起搏（RA-RV）——靠近间隔中部最先激动，可减轻梗 阻，若起搏右室流出道，因靠近间隔基底部，反而会加重梗阻 对于室间隔中部肥厚及普遍肥厚患者，起搏右室心尖部效果不佳 左室心尖部起搏（RA-LV）——左室心尖部更有效改变左室激动顺序 DDD起搏治疗HOCM的影响因素 2008年ACC/AHA/NASPE有关HOCM起搏治疗的适应症: CRT治疗HOCM 心脏再同步化治疗(CRT)是近年来治疗慢性收缩性心力衰竭的一个重要 进展，通过改善室内、室间运动协调性提高心脏做功效率，从而改善心脏 功能，能够从CRT获益的患者都存在着心脏运动的不协调性 CRT治疗HOCM的理论优势 1.更好控制心室激动顺序及房室顺序起搏 传统RA-RV DDD起搏治疗HOCM，心室起搏电极放置部位是治疗效果的不稳定 因素，且无法保证左心室心尖的最早激动和收缩 RA-BiV起搏模式下，既保留了右心室心尖起搏效应，同时，放置于左心远端的 左室电极预先激动左心室远端收缩，两者达到效应协同，最大化程度降低左室流出 道梗阻和压力阶差 2.降低RA-RVDDD起搏模式的不良效应 由于必须完全心室夺获，RA-RV DDD即使在最适宜的AV间期下对心功能的影 响也不可忽视，RA-BiV起搏可最大程度上消除这些不良效应 3.逆转左室重构？ RA-RV DDD 起搏可导致左心室电激动和运动 不协调，长期可导致左室重构，虽然对于HOCM可 能有益，但同时可导致、加重心衰发生，甚至增加 患者死亡率