接种过期疫苗差错事故的案例分析.pdfVIP

— 50 — 湖北中医杂志2014年07月第36卷第07期 接种过期疫苗差错事故的案例分析 刘端俊 （湖北省红安县疾病预防控制中心，湖北 红安 438400） 关键词：疫苗接种；医疗事故；过期疫苗；案例分析 中图分类号：R249 文献标识码：B 文章编号：1000-0704（2014 ）07-0050-01 近年来，国家对儿童预防接种工作十分重视，进行了多次规 工作6年，已通过卫生局资格认证考核合格上岗。 范化整顿［1］，并下发《预防接种规范》至各级疾病预防控制机构。 事故发生后，该医院领导及各级负责人均诚恳承认管理失 由于某些医院管理不善，医务人员责任事故频出。今特就某医 责，并表示认真追查事故原因，保证不再发生类似医疗事故。 院产科接种点误将过期 b 型流感嗜血杆菌结合疫苗（又名安尔 3 讨论 宝，下同）接种事故，报道如下。 根据《预防接种工作规范》规定：因接种单位违反预防接种 1 事故情况 工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案，给受种者造 受种者王某，女，2011年7月18 日出生，足月生产。出生时 成损害的，依照《医疗事故处理条例》的有关规定处理［2］。此起 在某医院产科办理预防接种证，并接种了首针卡介苗与乙肝疫 事件十分危险，虽然没有给受种者身体造成较大损害，但由此发 苗。2011年11月20 日在产科接种点口服糖丸第2剂、接种三联 现有关单位疏于管理，导致接种人员责任心不强，造成了差错事 第2针和二类疫苗安尔宝第二针，接种证有记录可查。接种器材 故，影响极其恶劣。也给今后规范执行预防接种管理工作敲了 是一次性注射器，且在有效期内。 警钟。事后对差错事故原因分析：（1）由于接种人员责任心不 受种者王某接种安尔宝疫苗后一直在该医院留观，据受种 强，没有严格按照《预防接种工作规范》进行预防接种；（2）储存 者母亲反映，小孩于2011年11月20 日上午9 时接种安尔宝后， 疫苗没有定期清理，发现过期失效疫苗未作废弃处理；（3）接种 一直哭闹，不吃奶，一直到下午3 点左右才开始吃奶。该院儿科 时没有按规范要求进行“三查七对”，三查即：接种前查询受种者 主任也介绍了小孩身体情况：小孩留观期间体温一直在36.5 - 健康状况和接种禁忌症，查预防接种卡（簿）与儿童预防接种证， 36.8℃之间，皮肤正常，尿、血常规均正常，心律无异常，肝功能暂 查疫苗和注射器外观、批号、效期。七对：是指接种前核对受种 未查，尿液颜色较黄。 对象姓名、年龄、疫苗品名、规格、剂量、接种部位、接种途径。如 医生嘱咐多喝白开水，并要求留观，并给予静脉注射维生素 果加强工作责任心，于接种前仔细阅读并遵守使用说明或规程， C、B、肌苷等支持疗法。当晚出汗明显，睡眠尚可。次日早晨已 正确掌握禁忌症，严格做好安全注射，对免疫接种的事故是可以 能正常吃奶。 防止的。 事故发生后，儿童监护人要求检视接种后的安尔宝，发现空 建议：强化医院领导责任，定期进行接种人员培训，不仅仅 安瓿上标注疫苗失效期为2010 年4 月，说明接种的安尔宝疫苗 局限于理论知识，而要与实践操作相结合；加强接种人员资质和 已过有效期。并保留剩下的疫苗安瓿作为证据，向卫生局举报。 卫生执法监督管理力度，严格按照《预防接种规范》进行安全接 2 医院产科接种点情况 种；定期清理疫苗，做好疫苗使用记录，对疫苗的有效期做到心 调查该医院产科接种点，普通冰箱内储存有乙肝疫苗9 人 中有数；将预防接种工作纳入规章制度管理，做到奖惩分明，杜 份、卡介苗1支，乙肝免疫球蛋白5支，期限均在有效期内。疫苗 绝差错事故发生。 均为县疾控中心供应。冰箱温度未作监测记录，调查时未发现 参考文献： 过期失效疫苗。儿童监护人提供