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维普资讯 西藏医药杂志2007年第28卷第4期(总第93期 慢性阻塞性肺疾病有创通气患者的撤机策略 西藏 自治区第二人 民医院肺科 达娃旺杰 有创机械通气是慢性阻塞性肺疾病(COPD)急 改善COPD患者撤机成功率、生存率，减少机械通气 性加重合并严重呼吸衰竭的重要治疗手段，其主要 时间和并发症，降低医疗费用 J，对避免再插管成 优点是能够维持适当和稳定的通气，保障呼吸道分 功率可达7O％左右 。 泌物的有效引流。然而，由于人工气道的存在和呼 研究显示，我国80％以上的慢性阻塞性肺疾病 吸机的持续应用，也不可避免地带来许多并发症，甚 (COPD)急性发作是由支气管_肺部感染引起，而 至呼吸机依赖而难以撤机。撤离有创正压通气的过 呼吸肌疲劳和痰液引流不畅是COPD急性加重期呼 程可以分为使患者脱离呼吸机和拔除人工气道两个 吸衰竭的两个主要原因。传统的有创通气时，当肺 阶段，原则上当患者通过了自主呼吸试验，并不再需 部感染在较短时间内得到控制后由于患者气道阻塞 要呼吸机支持时就应想到尽早脱离呼吸机l1J。如 症状和呼吸肌疲劳仍存在，其 自主通气功能不能满 过于保守撤机则发生呼吸机相关并发症的危险增 足机体需要而仍需继续使用机械通气，从而延长有 加，而过早撤机可影响患者的心肺功能和精神状态， 创机械通气时间。而在延长机械通气的过程中由于 以致使病情加重。 人工气道的长期存在，易于发生下呼吸道感染和呼 传统的撤机方法主要包括T型管间断脱机，同 吸机相关肺炎，使治疗过程反复，撤机过程也反复和 步间歇强制通气 (SIMV)方式以及渐降压力支持通 延迟，甚至造成呼吸机依赖而难以撤机。针对这一 气(PSV)方式等 J。无论选用何种模式实施撤机， 特点，王辰等提出对此类患者将支气管—肺部感染 以下几点是至关重要的，即监测呼吸功能不全和窘 与通气功能不全、呼吸肌疲劳这两大问题分为不同 迫的征象，包括呼吸过速(RR大于35次／分)、节律 的两个阶段。即在机械通气早期以人工气道有创通 不齐或逐渐升高的心动过速、出汗、紧张、恐慌等。 气的方式有效引流气道分泌物 (痰液)、改善通气， — 旦出现上述症状，应立即恢复撤机前的通气并至 迅速解决感染和严重的通气不 良问题；此后当患者 少维持24小时，从而使病人得到充分休息，以利于 肺部感染得到有效控制，即肺部感染控制窗 (pulmo- 下一次的撤机实施。 naryinfectioncontrolwindow，PIC窗)出现，而通气 自上世纪8O年代末以后，无创通气(non—inva— 不 良虽有所缓解但仍需机械通气辅助时，尽快拔除 sivevendtilation，NIV)作为一种新的通气手段，在呼 有创人工气道，并改用无创通气的方式继续解决呼 吸衰竭患者中逐步得到应用，尤其 COPD有创通气 吸肌疲劳和通气功能不 良问题，从而显著缩短有创 患者早期拔管后改用无创通气辅助治疗已有多项临 机械通气时间、总机械通气时间，减少VAP的发生， 床研究证实其 良好效果。不过，目前无创通气作为 降低医疗费用 J。这与国外研究结论相似，只是 拔管后的辅助通气方法，其应用时机的选择上各研 选择无创的切换点不同。 究不尽相同。国外研究多数是在撤离有创机械通气 支气管肺部感染得到控制，在临床上表现为痰 前(一般机械通气时间大于48小时)，当患者满足 液量减少、粘度变稀、痰色转白，体温下降，白细胞计 一 定的临床和生理学指标时采用 卜管方式进行2 数降低，胸片上支气管肺部感染影消退。同时要求