台北医学大学101学年度推广教育2013年暑假海外游学团第16.docVIP

臺北醫學大學101學年度推廣教育2013年暑假海外遊學團第16期報名表 報名日期：________年_______月_______日 預約說明會 遊學團說明會時間如下，電預約 預約成功者當日敬備午餐並贈送進修處1000元課程折價券(可當場使用)！ □3/16(六)□3/23(六)□3/30(六)□4/13(六)□4/20(六)台中場次 □4/27(六) □5/11(六)高雄場次 □5/18(六)□5/25(六)□6/8(六)□6/15(六)□6/22(六) 有興趣之團別：□英國倫敦遊學團□美國波士頓遊學團□美國舊金山遊學團□美國西雅圖遊學團 姓名： 聯絡手機： 參加人數： 人(預約成功以簡訊通知) 時間：12:00~13:30 地點：臺北醫學大學教學研究大樓2樓會議室 聯絡方式 洽詢電話：(02)2736-1661轉2416蘇韻憲先生 預約傳真：(02) 2738-7348 ： 查詢網站：.tw 地址：110 臺北市信義區吳興街250號 台北醫學大學 進修推廣處 中文姓名 英文姓名(須與護照相同) 生 日 年 月 日 身分證號 姓 別 □男 □女 E-mail 通訊地址 郵遞區號□□□ (寄送遊學團資訊) 學生電話 手機： 學校 系所/年級 聯絡人 姓名： 關係： 電話： (同時為保險受益人) 姓名： 關係： 電話： 團別 □英國倫敦遊學團(7/27-8/25) 30天 NT$182,000元 □美國波士頓遊學團(7/14-8/10)28天 NT$182,000元 □美國舊金山遊學團(7/21-8/16)27天 NT$179,000元□美國西雅圖遊學團(7/7-7/31) 25天 NT$174,000元 特殊需求 □素食□寵物過敏□先天或後天特殊疾病□住宿同住，請註明名字/限同性_____________關係：_________ □其他_____________ ※本處將盡可能符合您的需求，無法選擇接待家庭種族、年齡以及長相。 護照 是否持有有效護照?(護照有效期在2014年3月31日前到期者，建議需新辦護照) □是，護照號碼__________________ 有效期限： 年 月 日 □否，新辦護照(費用依外交部最新公告) 各項說明 依據專科以上推廣教育實施辦法第9條，本處對學員報名資格有一定程序之審查及解釋權責。 繳費方式：採匯款方式報名者，請於匯款後將報名表及匯款憑據傳真至本處並以電話確認。 本課程需繳交訂金後才算完成報名手續。若超過員額，以繳費日期先後順序作為錄取依據。 各類班次，凡未到校上課者視為缺課，不列入出席紀錄。若出席總時數低於課程要求時，不核算成績，且不頒予證書。 自繳費起至開課日前一天可辦理課程保留、轉班、轉讓、退費，以上申請共以一次為限並仍需負擔已發生費用。學員自報名繳費後至實際出團前解除契約者，賠償總團費10%。自實際出團前日至日內解除契約者，賠償總團費20%。自實際出團前日至日內解除契約者，賠償總團費30%。自實際出團前日解除契約者，賠償總團費50%。遊學團行程開始日或開始後解除契約者或未通知不參加者，不予退費。若，無法於上課前上課者，所繳之訂金，若因延課則不在此限。 .tw/ 其餘事項，以本處公布為準。 尊重智慧財產權，本處各類班次非經授課老師同意，嚴禁錄音錄影。 是否願意提供個人資料作為「台北醫學大學進修推廣處」於日後寄發相關或其他課程資訊使用？(是(否 本人已詳讀上述各項，，。1歲以下學員請父母或監護人之簽字表示同意學生參加海外遊學團所有課程及活動。 學員簽名： 報名日期： 年 月 日 團費優惠 □早鳥優惠減免NT$_______□兩人以上□曾參加營隊□本校學生暨教職□折價券，總計優惠金額NT$_________ 繳費方式/資訊： 填寫報名表並繳交，或現場報名逕向本校進修推廣辦理。繳費方式可採現金、ATM、支票（抬頭：北醫學大學）或電匯至『合作金庫忠孝支庫』(代號006)，戶名『財團法人北醫學大學』，帳號『0450765-602-772』（電匯及ATM方式繳費者須附上電匯單影本或ATM收據）注意：匯款人請填寫報名學姓名。