医院评监及教学医院评监基本资料表.docVIP

文件版本：醫院評鑑及教學醫院評鑑基本資料表（100年核定版）-100.04 資-基- PAGE 2 醫院評鑑及教學醫院評鑑基本資料表 ※填表注意事項： 除專有名詞外，本資料表限用中文書寫。 敘述內容請至少以「12號字」繕寫，行距請設「單行間距」。 除規定於實地評鑑現場準備相關資料備查外，其餘資料恕無法於當日抽換。 依請據「醫院評鑑及教學醫院評鑑申請說明」規定，繳交紙本及電子檔案。 醫院名稱 醫院名稱： 醫療機構統一代碼（10碼 ）： 英文全銜： 網址： 負責醫師姓名： ； 醫療區域 次區域 院長姓名： 聯絡人姓名與職稱： 路街鄉鎮市區村里郵遞區號： 路 街 鄉鎮 市區 村 里 醫院地址： 縣(市) 　　 　 鄰 段＿＿ 巷＿＿ 弄 號＿ 樓 聯絡電話： 填表日期： 年 月 日 E-mail： 醫院類別（請打 √ ）： ○綜合醫院 ○醫院 ○專科醫院 ○慢性醫院 ○精神科醫院 ○其他 最近一次評鑑結果：（首次參加不必填） 醫院評鑑： ○新申請醫院　 ○評鑑年度 年度；評鑑結果：○新制醫院特優○新制醫院優等○新制醫院合格 教學醫院評鑑： ○非教學 ○評鑑年度 年度；評鑑結果：○新制教學醫院優等○新制教學醫院合格 貴院於衛生局登記開業之日期： 年 月 日；核准文號： 字 號 最近一次申請開放使用床數登記之異動日期： 年 月 日； 核准文號： 字 號 設備容量（以填表日之資料為準） 病床資料： 項目 開放數（床） 一般病床 （1） 急性病床 急性一般病床 精神急性一般病床 慢性病床 慢性一般病床 精神慢性一般病床 慢性結核病床 漢生病病床（慢性癩病病床） 特殊病床 （2） 加護病床 成人 兒童 新生兒 燒傷病床 觀察床 急診觀察病床 其他觀察病床 嬰兒病床 手術恢復床 嬰兒床 血液透析床 安寧病床 呼吸病床 急性結核病床 精神科加護病床 產科病床 腹膜透析病床 呼吸照護中心 呼吸照護病床 國際醫療床 總病床數（1）+（2） 備註：開放數-以衛生局登記之開放床數計 其他醫療相關設備或機構： 項目 開放數 手術台（台） 產台（台） 牙科治療台（台） 診察室（間） 精神科日間照護（人數） 日間照護（人數） 救護車（輛） 附設護理機構 護理之家（床） 日間照護最大容量 產後護理（床） 居家護理收案量 附設精神復健機構 社區復健中心服務量 康復之家床位數 其他附設機構 安養/養護機構（人數） 身心障礙福利機構（人數） 日間托老（人數） 備註：開放數-係指於衛生局登記開放數 醫院員工人數統計（以填表日之資料為準） 醫師人數： 分 類 專任人數 兼任人數 醫 師 牙 醫 師 中 醫 師 備註： 1.指領有中央主管機關核發之醫師証書者。 2. 兼任人員：依醫療機構設置標準第二十六條規定事先報准之時數，每週達44小時者，得折算醫師人力一人。 專科醫師數： 專 科 分 類 主治醫師人數 專科醫師人數1 醫院具訓練該 專科醫師資格 現有住院 醫師人數 專任 兼任 專任 兼任 家庭醫學科 ○是 ○否 內科 ○是 ○否 外科 ○是 ○否 整形外科 ○是 ○否 兒科 ○是 ○否 婦產科 ○是 ○否 骨科 ○是 ○否 神經科 ○是 ○否 神經外科 ○是 ○否 泌尿科 ○是 ○否 耳鼻喉科 ○是 ○否 眼科 ○是 ○否 皮膚科 ○是 ○否 精神科 ○是 ○否 復健科 ○是 ○否 麻醉科 ○是 ○否 放射診斷科 ○是 ○否 放射腫瘤科 ○是 ○否 解剖病理科 ○是 ○否 臨床病理科 ○是 ○否 核子醫學科 ○是 ○否 急診醫學科 ○是 ○否 職業醫學科 ○是 ○否 小計 齒顎矯正科 ○是 ○否 口腔顎面外科 ○是 ○否 口腔病理科 ○是 ○否 小計 合 計 備註： 1.專科醫師人數：指領有中央衛生主管機關核發之專科醫師證書者。若一人領有二科以上專科醫師證書，則以其執業登記科別計算。 2.住院醫師具專科醫師資格，則於「專科醫師人數」與