苗栗县 学年度 国民小学普通班特殊教育服务个别化教育计画.docVIP

苗栗縣 學年度 國民小學普通班特殊教育服務個別化教育計畫 學生學號： 　　　　 輔導人： 填表日期： 一、學生基本資料 姓　　名 性　　別 出生日期 身分證字號 入學時間 年　月 年　級 班　別 轉介日期 障　　礙 類別 殘障手冊 (　)有 地　　址 程度 (　)無 電　　話 監 護 人 關　　係 地　　址 電　　話 緊　　急 聯絡人１ 關　　係 服務單位 電　話 緊　　急 聯絡人２ 關　　係 服務單位 電　話 二、家庭狀況 父親 年次 教育程度 (　)存(　)沒 婚姻狀況：(　)良好(　)分居(　)離婚 經濟狀況：(　)富裕(　)小康(　)清寒 職　　業 母親 年次 教育程度 (　)存(　)沒 職　　業 兄(　)人?弟(　)人姐(　)人?妹(　)人 家族成員身心障礙狀況：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 具體描述： 三、健康資料與感官功能 聽力：(　)正常　　(　)異常　　　左耳：　　　　　右耳：視力：(　)正常　　(　)異常　　　矯正後左眼：　　右眼：視力狀況（具體描述）： 其他(肢體、顏面、體質、健康)：伴隨障礙：(　)過動　　(　)唐氏症　　(　)腦性麻痺　　(　)語言障礙　　　　　　　(　)痲癇　　(　)自閉症　　(　)服用藥物　　(　)其他：　　　經常就醫醫院名稱： 四、測驗診斷紀錄 測驗項目 測驗結果 施測日期 五、學生所需要之特殊教育及相關專業團隊服務 福利服務 內 容 及 方 式 聯絡及負責人 交通服務 □交通車接送 □交通補助費請領 □其他： 家庭支援服務 □獎助學金申請□特教諮詢 □親職課程 □教科書補助 □午餐減免 □其他 相關專業服務 不需要 □ 需要，本學 年未服務 本學年已服 務 服務項目 服務人員 頻 率 服務方式與記錄 物理治療 （ ）小時/學年 職能治療 語言治療 臨床心理師 特殊教育需求 □ 不需要 □ 需 要，說明（如巡迴輔導教師） _______________________________________________________________________ 六、學生能力現況描述及其能力在普通班的影響以及調整方式 填寫日期： （每學年請重新填寫） 健康狀況 □健康狀況與一般同年齡孩子差異不大 □身體狀況長期不佳，常因病請假或缺課 □生理動作發展較一般孩子明顯的遲緩 目前服用藥物：□無 □有，起始時間: 藥物名稱： 藥物功能: 副作用:□無 □有，說明: 其他觀察記錄/具體描述/評量結果： 對上課或生活的影響 □無 □有 有影響（請說明調整方式） □提供輔具，說明： □提供專業服務 □提供醫療保健 □個別補救教學 □其他，說明： 感官功能 □感官的發展與一般同年齡孩子差異不大 □感官的發展比一般同年齡孩子更好 □有視力問題（類型：□近視，□遠視，□其他： ） □經常揉眼睛，看東西會瞇眼睛或貼課本或桌面貼得很近 □發音不清楚，或聲調不對 □經常要別人大聲說話或請人靠近一點再重說一遍 其他觀察記錄/具體描述/評量結果： 對上課或生活的影響 □無 □有 有影響（請說明調整方式） 提供學習輔具 點字機□擴視機□放大鏡 □ 溝通板□大字體課本 □調頻助聽器□調整座位 □其他，說明： 行動能力 □行動能力與一般同年齡的同學差不多 □行動能力比一般同年齡的同學更好 □經常會跌倒或碰撞東西 □行動時比一般同學慢很多 □不會自行由教室到廁所、福利社或學校內其他的地方 其他觀察記錄/具體描述/評量結果： 對上課或生活的影響 □ 無 □有 有影響（請說明調整方式）