心肌梗死后宽QRS心动过速一例.pptVIP

对于LBBB型的宽QRS心动过速，牢记提示VT诊断的V1或V2的形态 诊断VT的敏感性为87％，特异性为100％ Drew BJ, et al. PACE, 1995, 18: 2194-2208 宽QRS心动过速鉴别： 讨论问题 1 宽QRS心动过速的鉴别诊断 ICD 直接ICD 40天后再评价后ICD CRT-D 消融后无心动过速 无需ICD植入 CRT 讨论问题 2该患宽QRS心动过速的治疗策略 谢 谢 ! 心肌梗死后宽QRS心动过速一例 中国医科大学附属第一医院医科大学 庞雪峰 病例简介 张XX，男，78岁 1984年 患“急性心肌梗死”，具体不详 近3月反复心悸，无晕厥、黑曚。 3天前因反复心前区疼痛，胸骨下段为主，向左肩部、背部放散，数分钟，最长达3小时 于外院扩冠、抗血小板治疗，胸痛未再发作。住院中发现反复宽QRS心动过速，无晕厥，由当地医院转入 我院急诊可见患者房颤心率与宽QRS心律交替出现，且有频发室性早搏，发现肌钙蛋白I 升高，收入病房 三天未进食，少量饮水，反复恶心、呕吐，周身乏力 无高血压、糖尿病史，无吸烟、饮酒嗜好。 查 体 血压 130/80 mmHg 脉搏 134次/分 神志清，口唇无发绀 双肺少量湿罗音，无干鸣音。 心律齐，心率134次/分，于二尖瓣听诊区可闻及收缩早期吹风样杂音，3/6级。 四肢活动自如，双下肢轻度浮肿 化 验 检 查 TnI 1.16ng/ml（1月21日） 0.74ng/ml（1月22日） 0.54ng/ml（1月23日） 0.11ng/ml（1月25日） K+ 5.1mmol/l（1月21日） 3.94mmol/L（1月22日） 3.74mmol/L（1月23日） 3.61mmol/L（1月24日） 心 脏 超 声 外院 HR 172bpm V 1－6 QRS均直立 入院心电图 诊 断 冠心病 急性下壁、高侧壁心肌梗死 缺血性心肌病 心律失常 心房颤动 持续性室速 频发室早 急性肾功能不全 代谢性酸中毒 应用可达龙后转为房颤 入院后出现休克 电转律前 50焦耳双向直流同步电转律后 冠脉造影结果 室速1 自发性室速 心内电生理 自发性多形性室速 2 建模开始时室速 应用EnSite NavX 系统建立左室模型建模开始时为室速，在建模过程中转为窦性心律 在窦性心律下进行电压标测 电压标测结果： 灰色显示为疤痕区域（ 0.10mV) 紫色为高电压区（ 1 mV) 其他颜色为过渡区 在窦性心律下进行激动顺序标测 激动顺序标测结果： 白色显示为窦律下最早激动区域 紫色为最晚激动区域 在窦性心律下进行激动顺序标测 激动顺序标测结果： 白色显示为窦律下最早激动区域 紫色为最晚激动区域 窦律下晚激动区域 根据激动顺序标测结果设置消融线路 在窦律下晚激动区域进行重点消融，隔离瘢痕 实际消融效果 消融终点– RVa起搏无法诱发室速 术后复查HOLTER EKG 出院时 无胸痛，呼吸困难缓解（双肺无湿罗音） BP:105/65mmHg 窦性心律 56次/分（应用小剂量倍他乐克） Cr 94 mmol/L 离子均正常 动态心电图仍有室性早搏，但小于200次/24小时 粗略浏览ECG，观察有无VT的特征性图形 胸前导联QRS波是否具有同向性（正向同向性者排除经旁路前传的SVT） 额面电轴是否极度右偏 —— AVR↑ 是否为起源于右室流出道或左室间隔面的特发性室速 是否为房颤经旁路前传 仔细寻找室房分离的证据 胸前导联有无RS图形，并测量RS间期是否100ms 宽QRS心动过速鉴别 V6呈QS型或R/S1或qR型 对于RBBB型的宽QRS心动过速:－V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高的特异性 －单向波V1＋特征性V6?VT 宽QRS心动过速鉴别：