心功能Ⅰ_ Ⅱ级心衰患者也应植入CRT.pptVIP

内容 NYHA心功能分级并不可靠 NYHAⅠ?Ⅱ级进展为Ⅲ?Ⅳ级的高发生率 NYHAⅠ?Ⅱ级的高猝死率 NYHAⅠ?Ⅱ级CRT获益的证据 指南及其局限性 总结 NYHA心功能分级并不可靠 主观性 方便、直接、迅速 但症状的轻重与多种因素有关：如周围血管功能、骨骼肌生理、肺循环动力学、神经激素、植物神经活动等），并不能真正反映心脏功能状态。 临床的常见现象： NYHAⅢ?Ⅳ级者LVEF、LVEDD并无明显异常，而明显异常者，NYHAⅠ?Ⅱ级。 相似的UCG、pro-BNP等指标，NYHA分级有时差别很大。 易变性 心功能在整个病程中异变性大。 随利尿剂、病情的自然变化等的应用短时间内可自NYHAⅢ级恢复到NYHA Ⅱ级。 NYHAⅠ?Ⅱ级进展为Ⅲ?Ⅳ级的高发生率 心衰是一种进行性病变，即或无新的心肌损害，临床亦处于相对稳定，仍可通过心肌重构不断发展。 The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asympomatic patients with reduced left ventricular efection fraction. N Engl J Med, 1992; 327: 685-91. 辩论所涵盖的人群都是ICDⅠ类适应证患者（LVEF35%） ICD的预防猝死的疗效已不容置疑。 药物预防猝死多是中性的结果（包括可达龙），甚至有害。 多为CRTD而非CRT，前者不仅可预防心衰进展，且可有效的预防这类人群发生猝死！ CRT治疗心衰的3个阶段： 1、治疗心衰：自MUSTIC研究到CARE-HF研究：改善症状、降低死亡率（约30％）的作用，使其治疗心衰的适应证从Ⅱb类上升为Ⅰ类（证据级别：A）。 2、预防心衰进展：包括REVERSE和MADIT-CRT试验，明确了CRT对NYHAⅠ?Ⅱ级患者具有抑制心脏重塑，延缓心力衰竭进程的作用。 3、预防心衰的发生：防患于未然。这方面的研究正在进行，且证据逐渐加强。 REVERSE NYHAⅠ?Ⅱ级 LVEF≤0.40 LVDD≥55mm QRS≥120ms 充分药物治疗 研究证实，针对无症状或轻度心功能不全患者的CRT治疗，可改善心力衰竭临床症状，抑制心室重塑，改善心功能，延缓心功能不全发展进程（延迟首次心衰住院或死亡的发生时间）。 MADIT-CRT NYHAⅠ?Ⅱ级 LVEF≤0.30 QRS≥130ms 充分药物治疗 解除症状 改善预后 （基本要求） （最终目的） 指南及其局限性 最佳药物治疗基础上 窦性心律LVEF≤35%、 QRS时限≥120ms NYHAⅠ?Ⅱ级 充分药物治疗 左心室射血分数≤35%， QRS波时限≥120ms。 NYHA心功能分级Ⅱ级 NYHA心功能分级并不客观，病程中随病情变化分级会在Ⅱ?Ⅳ级之间转变。 NYHAⅠ?Ⅱ级患者多会进展为Ⅲ?Ⅳ级。 NYHAⅠ?Ⅱ级患者有高猝死率，可被CRTD预防 已有NYHAⅠ?Ⅱ级患者CRT获益的充分证据。 指南已建议在NYHAⅠ?Ⅱ级患者植入CRT。 等发生心衰后再进行CRT是不恰当的。 （甲状腺及乳房等良性肿瘤难道都要等到发生癌变后再手术？ NYHAⅢ?Ⅳ的预后比癌症还差） Title | Description * Title | Description * 心功能Ⅰ? Ⅱ级 心衰患者也应植入CRT 复旦大学附属中山医院心内科 宿燕岗 辩论的前提 这些心衰患者符合CRT的其他Ⅰ类适应证，即： 最佳药物治疗基础上， 窦性心律 LVEF≤35%， QRS时限≥120ms。 只是患者的心功能为NYHA为Ⅰ? Ⅱ级而非 Ⅲ?Ⅳ级。 NYHA心功能分级并不可靠 NO! 难道对这些曾经端坐呼吸（NYHA Ⅳ 级）的患者在其病情稳定期（ NYHA Ⅰ? Ⅱ级）就不采取积极的预防措施（CRT）以防病情反复了吗？！ 不能好了伤疤忘了痛！ 中华心血管病杂志,2007; 35( 12):1076-95. 无症状性心功能不全（Ⅰ?Ⅱ级）发展为心衰（Ⅲ?Ⅳ）的比例为6个/100人/年。 Wang TJ, et al. Natural history of asymptomatic left ventricular systolic dysfunction i