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案例3：品管问题的分析 ——应用层别法分析空肠管留置时间内意外拔出的原因 白天 夜间 意外拔管发生率 责任护士的工作时间 意外拔管发生率 5y 3-5y 1-3y 1y 平静 躁动 意外拔管发生率 发生时间 病人状态 营养液 意外拔管发生率 输注液性质 药液 干预效果的评价 一般预期：对策实施后质量会有所提升 为此，评价的设计通常是实施对策和不实施对策的结果进行比较 “比较”一直是评价的基本方略 改革前 改革后 意外拔管发生率 数值比较 趋势比较 意外拔管发生率 改革前 改革后 干预时点 案例4：品管措施效果的评价（1） ——怎么评价强化培训对意外拔管的影响 为了提升护理人员的技能，降低空肠留置管的意外拔出率， ××医院××科室调整了冲管和封管的方法。试问：如何评价这一方法调整对降低空肠留置管意外拔出的作用？ 该科室护士长收集变革前3个月和变革后各3个月的数据： 空肠置管例数 意外拔管例数 (粗)意外拔管率 变革前 451 41 9.31% 变革后 460 34 7.39% 以下的结果能否说明变革的效果？ 案例4：品管措施效果的评价（1） ——怎么评价强化培训对意外拔管的影响 如果出现以下情况，上面的计算结果能否说明变革的效果？ 情况一：变革前3个月采集的病例中，45%的病例精神处于躁动状态，而变革后3个月采集的病例中，处于躁动状态的病例只占20% 情况二：变革前，一直有6名实习护士在科室参与护理工作；变革后一周，这批实习生的实习期结束，离开了科室 情况三：变革前，科室一直使用Q厂家的封管液；变革一个月后，由于某种原因，科室更换了封管液的品牌，改为由Z厂家提供 …… 医护质量往往是多个因素综合的结果，于是，自身前后比较得出的结果要审慎对待 只有充分论证“其他影响结局的因素”（混杂）在干预前后没有变化，才能使用“效果=结局2-结局1” 一旦发现变革前后，混杂因素发生变化，则要想办法排除混杂因素的干扰 病人 没有干预 其他因素 结局1 病人 干预 其他因素 结局2 干预效果的评价（续） 变革前 变革后 如果采集到的数据中，病例精神状态的结构在改革前后存在显著差别；且有证据显示“病人的精神状态”是影响意外拔管率的重要因素，则可以分别比较“平静状态”和“躁动状态”病例的意外拔管率 假定收集到的数据经分层整理后结果如下表。则您认为该科室的变革措施是否有效？ 案例4：品管措施效果的评价（2） ——利用分层分析排除病例精神状态对评价结果的影响 时点 病例的 精神状态 空肠置管例数 意外拔管例数 意外 拔管率 改革前 躁动 203 28 13.79% 平静 248 14 5.65% 小计 451 42 9.31% 改革后 躁动 92 13 14.13% 平静 368 21 5.71% 小计 460 34 7.39% 案例4：品管措施效果的评价（2） ——利用分层分析排除混杂因素对评价结果的影响 直接前后比较 分层前后比较 “粗”意外拔管率 躁动病例的 意外拔管率 平静病例的 意外拔管率 案例4：品管措施效果的评价（2） ——利用分层分析排除混杂因素对评价结果的影响 P D C A P D C A P 评估的结果说明本次冲管和封管方法的调整，对防范意外拔管没有明显效果 需要分析造成此种结果的原因，而后调整干预措施，重新制定质量改善计划 本次变冲管和封管方法未能成功降低意外拔管率 冲管和(或)封管方法并非造成意外拔管的主要原因 变革冲管和(或)封管方法依然不到位 新的质量改善方案 小结 质量管理是组织因应内外环境的变化，不断求善的动态过程 质量管理的过程贯穿着两个重要的管理思维：抓住重点和抓住差异 凭借重点管理的思想，管理者一方面识别出组织内部主要的质量问题，另一方面，当找到质量问题的原因后，管理者针对主要原因作出应对 凭借差异管理的思想，管理者一方面见微知著地觉察出存在的质量问题，另一方面，在分析问题过程中，寻求导致质量问题的影响因素 * * * 北京大学公共卫生学院 简伟研 Email: jianweiyan@bjmu.edu.cn 内容 质量改进的思维 质量问题的识别 质量问题的分析 干预效果的评价 质量管理的思维 结果检查 过程控制 差错预防 结果 检查 经验 好 教训 标准/规范 执行 过程控制 防范安排 执行 差错预防 否 质量管理观念的演进 质量管理的思维（续） 流行的质量管理方法体系（举例） QC(7大)手法：点检表、柏拉图、散布图、要因图、层别法、控制图…… 5W2H：Why/What/Where/When/