郧阳医学院麻醉学系.ppt

第二十八章妇产科麻醉及新生儿复苏 第一节 妇科手术的麻醉 一、妇科麻醉特点 深部和阴道内操作，充分镇痛和肌松 特殊体位影响呼吸和血动学 周围神经肌肉长时间压迫损伤/深静脉血栓 中老年多，常有并存疾病等 多属于择期手术，麻醉手术前应做好准备 二、麻醉选择 连续硬膜外阻滞 腰麻-硬膜外联合阻滞 全身麻醉 三、常见妇科手术的麻醉 子宫及附件切除术 巨大卵巢肿瘤切除术 宫外孕破裂 宫腔镜检查与手术的麻醉 迷走神经紧张综合征 第二节 产科麻醉 产科麻醉特点 生理改变显著 并发疾患威胁母子安全，麻醉管理困难 全面考虑母子影响，力求简单、安全 急诊手术 呕吐误吸是产妇死亡的主要原因之一 做好新生儿复苏准备 孕妇主要生理变化 循环系统 血容量增加，生理性贫血，周围性水肿， HR增快，心肌肥厚，CO增加，循环负荷加重 呼吸系统 膈肌上抬致呼吸困难 血液系统 血液稀释，血沉加快，凝血因子变化 消化系统 器官移位，胃肠蠕动减慢，易返流呕吐，易便秘 一 麻醉药对母体与胎儿影响 (一) 麻醉性镇痛药 吗啡 哌替啶 芬太尼及其衍生物 (二) 非阿片类中枢性镇痛药 曲马多 治疗剂量不抑制宫缩和产程， 不抑制呼吸，可用于产科镇痛 (三) 非巴比妥类镇静安定药 安定 易透过胎盘，对新生儿影响与用药剂量相关 咪唑安定 有呼吸抑制作用，与剂量相关，慎用 氯丙嗪 过量可引起中枢抑制 异丙嗪 用后可出现躁动，已渐被氟哌利多等取代 氟哌利多 安定镇吐作用强大，可产生中枢抑制， 临产妇慎用 (四) 巴比妥类镇静药 均可迅速透过胎盘 治疗剂量无明显呼吸抑制作用， 对子宫无明显影响 (五) 局部麻醉药 影响局麻药透过胎盘的因素有 蛋白结合度 分子量 脂质溶解度 胎盘中的分解代谢 常用药 利多卡因、布比卡因、丁卡因、罗哌卡因 罗哌卡因 是产科较理想的局麻药，具有以下优点 明显的运动与感觉阻滞分离 药效长，心脏毒性低 有血管收缩作用，无须加用Adr 不影响子宫胎盘血流 (六) 全身麻醉药 氯胺酮 禁用于精神病、妊高征或先兆子痫、子宫破裂 羟丁酸钠 增强宫缩频率、强化催产药促进宫缩 通过胎盘，预防胎儿缺氧性脑并发症 禁用于严重妊高征、低钾血症产妇 硫喷妥钠 大剂量可抑制新生儿呼吸 (七) 肌肉松弛剂 琥珀胆碱 较安全，当大剂量使用或孕妇胆碱脂酶 活性异常，使用后可引起母子呼吸抑制 非去极化肌松弛药 种类多，产科使用的理想肌松药应具有起效快， 持续时间短，极少透过胎盘，新生儿排除迅速等 特点 阿曲库铵较为理想 二 胎儿及新生儿药物代谢特点 从胎盘进入胎体的药物，到达脑循环时 药物已稀释，但血脑屏障通透性较高， 药物易通过 药物排泄能力低 肝降解药物的酶活性较低 三 产科手术的麻醉 (一) 术前准备 详细病史资料，选择麻醉方法 返流误吸的预防和处理措施 设备及药品准备 (二) 剖宫产手术的麻醉 局部浸润麻醉 多用于严重胎儿宫内窒息须紧急手术的产妇 脊麻 等比重液或重比重液 硬膜外阻滞 脊麻-硬膜外联合阻滞 全身麻醉 (三) 前置胎盘与胎盘早剥的麻醉 凝血障碍，可能发生DIC 做好抢救凝血异常和大出血的准备 依病情轻重，胎心情况等综合考虑麻醉选择 (四) 妊高征的麻醉注意事项 纠正麻醉前脱水、低钠血症和血容量不足 防治高血镁 体位性低血压 肝素治疗者禁忌用CEA 麻醉时应力求病人安静，避免各种刺激， 保证充分氧供 四、剖宫产手术麻醉常见并发征及处理 仰卧位低血压综合征 呕吐误吸 羊水栓塞 麻醉平面意外扩展 (一) 仰卧位低血压综合征 机理 临床表现 低血压、心动过速、虚脱和晕厥 防治 左倾30o，开放上肢静脉预防性扩容， 必要时循环支持 (二) 呕吐误吸 预防措施 处理： 置头低位并将头偏向一侧 充分吸引 支气管解痉药应用 呼吸支持，必要时行支气管灌洗 皮质激素的应用 抗生素的及早足量应用 (三) 羊水栓塞 机理 病程 休克、心肺功能和凝血障碍、急性肾衰 处理 镇静，加压给氧 缓解肺血管痉挛 治疗过敏性休克 大剂量激素的应用 针对具体情况进行个别处理 五 新生儿窒息与急救 一、新生儿窒息的评估 症状 Apgar评分，即用五项指标来判断新生儿出生时的情况，即 A(appearance，皮肤色泽) P(pulse，心率) G(grimace，皱眉反应即神经反射） A(activity，四肢活动即肌张力) R(respiration，呼吸) 每项2分，分为0、1、2三个等级， 分别表示无或最差、中等、良好 Apgar评分意义 1min评分表示窒息程度， 5min评分为判断预后 Apgar评分分级及处理 8--10分为正常，可不处理或仅予吸氧 5--7分为轻度窒息，常予吸引给氧后好转 3--4分为中度窒息，吸引给氧或加压呼吸