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股骨粗隆间骨折治疗进展 hangruqun@ 056306 杭如群 张建华 邯郸矿业集团康城社区管理中心医院外科 550004 尹培荣 贵阳医学院附属医院骨科 关键词 股骨粗隆间骨折；骨折内固定术；骨折外固定术；关节置换 股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小粗隆水平之间的骨折，多发于老年人，约占全身骨折的3-4 %[1]，约占髋部骨折的50﹪，其中不稳定型粗隆间骨折占50﹪-60﹪。随着人口老龄化加速，发病率逐年上升，发病年龄逐渐增高，女性多于男性。股骨粗隆部血运丰富，骨折少见不愈合。近年内固定器械迅速发展，粗隆间骨折术后的早期功能康复已趋于普遍，治疗效果明显提高，但髋内翻、下肢短缩畸形及长期卧床并发症发生率仍然较高。粗隆间骨折治疗的目的是恢复骨折部位的解剖，尽早恢复肢体功能，减少并发症及死亡率。本文综合国内外文献，对粗隆间骨折治疗做一简要阐述。 1 保守治疗 20世纪50-70年代以前，粗隆间骨折主要以骨牵引保守治疗为主。长期卧床牵引易引起褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、心血管病等并发证，死亡率较高。保守治疗复位不稳固，髋内翻及内收、外旋、下肢短缩畸形发生率高，肢体功能恢复困难，因此目前手术治疗为首选[2]。保守治疗仅用于术前制动和辅助治疗以及某些特殊情况，如长期卧床不能活动、全身严重感染、罹患严重疾病不能耐受手术者。 2 手术治疗 随着骨科医学技术不断提高，手术治疗粗隆间骨折已经成为首选。手术治疗方法包括外固定支架固定、复位内固定和髋关节人工假体置换。内固定器材包括髓外钉板系统、髓内钉系统。髓外钉板系统有Jewett钉板、动力髋螺钉（DHS）、Medoff滑动加压钢板（MSP）、动力髁螺钉（DCS）、股骨近端解剖钢板﹙AP﹚，股骨近端锁定解剖钢板（LPFP） Richard钉为代表的加压髋螺钉由波兰Pohl1951年设计，1955年Schumpelic开始应用，1970年以来在全世界普遍开展。后由瑞士内固定学会(AO/ASIF)改进，称为动力髋螺钉(DHS)。 到80年代美国已经把DHS应用作为粗隆间骨折固定的金标准[5]，至今DHS在粗隆间骨折治疗中仍应用最广泛。DHS由较粗的拉力螺钉及带套筒的方钢板构成，具有加压和滑动双重功能，结构坚固，可有效防止髋内翻；钉可沿套筒滑动，允许近端粉碎骨折块压缩，使骨折端自动靠拢并获得稳定，骨折间隙减少，利于骨折愈合。这种动力化的特性也存在潜在的问题:严重粉碎和骨质疏松患者，轴向滑动压缩过多将使钉头穿出股骨头，且使股骨颈变短，外展肌力臂变小，同时远侧骨干向内移位，导致肢体短缩、影响功能恢复；滑动同时也意味着固定系统的相对不稳定，不仅是轴向的也包括横向和旋转方面的不稳定；对于反粗隆间骨折，远折端由于内收肌牵拉以及骨折线几乎平行于载荷力线，股骨干有向内侧移位的倾向，这种移位的倾向没有任何骨性阻挡，加压作用可使近侧端向外远侧端移位，导致骨折端分离。Madsen等[6]报告DHS治疗稳定型粗隆间骨折失败率低于5%。但对于不稳定骨折，后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨距传导，内植物上应力增大，螺钉切割股骨头、钢板疲劳断裂、骨折不愈合或畸形愈合等并发症的发生率可达6%-19%[7]；也有报道[8,9]用于不稳定型粗隆间骨折失败率在10﹪-20﹪之间,甚至其失败率高达24％-56％[10]。1991年Medoff等[11]在DHS基础上，设计了一种新型钢板治疗不稳定粗隆间骨折，称为Medoff滑动加压钢板（MSP），它增加了侧方滑动加压功能，能提供较高的稳定性。MSP拉力螺钉部分与DHS相同，侧钢板部分却为一滑动钢板样装置，允许沿股骨干和股骨颈双轴加压。Miedel等[12]研究表明：对稳定粗隆间骨折，MSP与DHS相比无明显优势，而且MSP显露广泛、出血多、手术时间长；对不稳定粗隆间骨折，MSP固定的失败率明显低于DHS。国外仍有应用。但过分的压力传导使患者肢体比其它内固定有进一步缩短畸形的趋势[13]。DCS初始设计主要用于股骨远端髁部骨折，随着多次改进而发展、普及并由AO学派首先倡导用于髋部骨折，主要用于骨折累及大粗隆、粗隆下骨折粉碎严重、进针点位于骨折线时可考虑使用DCS，DCS入钉位置较高可避开骨折线，但DCS也不是适应于所有粗隆部粉碎的髋部骨折。Haidukewych等[10]实践证明主要用于反粗隆间骨折，可起到牢固的固定作用,作用优于DHS。但Sandowski[1]通过对比研究用于反粗隆间骨折时DCS不如PFN更具优势。90年代中期有人用股骨近端解剖钢板治疗粗隆间骨折，它是根据股骨近端外侧形状设计的一种解剖型钢板，钢板近端呈勺状，可以很好的包容股骨大粗隆部骨折块，钢板近端有3个三角状排列的松质骨螺钉孔，允许螺钉在不同方向固定于股骨