加强运行病历监管,促进病历档案质量提高.pdfVIP

2010年1月第7卷第1期 ·调查研究 · --__ I E=| 加强运行病历监管，促进病历档案质量提同 李伟明 (惠州市中心人民医院，广东惠州 516001) 摘『要】目的：为了落实医疗制度 ，保障医疗安全 ，防范医疗风险 ，促进医疗和病历档案质量的提高。方法 ：由医疗质量 控制管理部定期对各临床科室运行 中的住 院病历进行检查评分 ，对发现 的缺陷及时汇总和通告责任人 ，监督整改， 把缺陷弥补在病历档案的形成过程中。结果 ：经过监管，运行病历缺陷率2008年 比2007年下降了5．63％、合格率提 高了 1．59％、甲级率提高了3．61％，医疗和病历档案质量有了较大改进 。结论 ：通过对运行病历的质量监管，能促进医 疗和病历档案质量 的持续提高。 关『键词1运行病历；监管；病历档案 ；质量 【中图分类号】R197_2 文【献标识码】C 文【章编号】 1673-721O(2010)01(a)-153-03 病历档案是指医务人员在医疗活动过程 中形成 的文字 、 分为 ：时效性缺陷、完整性缺陷、记录内容缺陷、诊断缺陷、医 符号、图表 、影响、切 片的资料 的总和 (简称病案)，是医务人 嘱缺陷、书写资格缺陷、知情 同意缺 陷、其他缺陷等类型，各 员在医疗活动通过问诊、查体、辅助检查 、诊断 、治疗 、护理等 类缺陷 占总缺陷的比例和排名 ，见表2。 医疗活动获得有关资料 ，并进 行归纳 、分析 、整理形成 的记 录。病历档案质量对 医院的医疗质量提高 、教学科研 、医保支 表 2 病历缺陷情况 (例 付 、防范医疗纠纷等具有重要的影响。运行病历是患者在诊 疗期间未整理归档 的法律文件 ，是病历档案形成过程的重要 环节．本文通过对某市医院运行住院病历检查发现的缺陷， 进行分类汇总 、分析评价 ，探讨改进的对策。 1资料及方法 1．1一般 资料 资料来源于某市医院 2007年 1月～2008年 12月随机 抽取的运行住院病历 2721份。 1．2方 法 按照 《广东省病历书写规范》、《住院病历质量评价标准 3分析 (试行)》以及该院 《关于住院病历书写的规定》等有关医疗 、病 3．1时效性缺 陷 历质量管理规定及考核评价标准 ，由医院医疗质量控制管理 由表2可知，本类缺陷占总缺陷的35．57％，居缺陷第 1位 。 部设计统一检查评价表格 ，组织病案管理委员会 的专家 ，定 其 中未在规定时 间内完成 日常病程记录、手术记录 、阶段性 期轮 回深入住 院临床科室 ，随机抽取各科运行住院病历 的 小结 、转科记录等 66例 ．未在规定时间完成人 院、首次病程 5％～10％进行质量检查 ．对发现存在的质量缺陷进行登记、分类 记录23例，在规定时间内无上级医师查房记录 11例 。入院、 汇总．及时告知责任医师、护士及时纠正 ，并以简报方式向全院 病程、上级医师查房记录上级 医师未在规定时间内审核签名 通报，对存在质量缺陷较多的科室进行复查 ，监督整改情况。 39例。该院开放 1300多病床，设有 30多个住院科室 ，年住 2结果 院患者 3万多人次 。医务人员超负荷工作 ，但大多数科室医 2．1总体质量 务人员能按时书写病历 。这类缺陷发生在 ：儿A科 、放疗科 、 2007年运行病历合格率为94．75％、运行病历 甲级率为 内E科 、综合 A科 、综合 B科 、外 C科等小数科室 的个别医 90．38％、运行病历缺 陷率为 16．33％，其 中3