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射频消融术中并发心包填塞一例 邢台市人民医院 魏庆民 女性，62岁 主因阵发性心悸2年入院 心悸时伴四肢乏力、恶心、呕吐 症状突发突止 间断发作，性质同前 发作时心电图提示室上性心动过速 既往体健 入院诊断为 心律失常 阵发性室上性心动过速 查体心肺未见明显异常 查各项化验指标正常 胸片、心脏B超未见明显异常 食道调搏提示符合隐匿旁道合并室上性心动过速电生理特征 手术过程 患者平卧于导管床上，心电监护，静脉输液。常规消毒左锁骨区及双侧腹股沟区皮肤，铺单，1％利多卡因局麻，穿刺左锁骨下静脉及右股静脉顺利，分别留置6F鞘管，侧管注入肝素 4000U 送入冠状窦、希氏束和右室电极 心内电生理检查： 右房：S1S2未见跳跃，未诱发PSVT S1S1未诱发PSVT 右室：S1S1 350～260ms反复诱发PSVT，心室率189bpm S1S1刺激260ms，V-A 2：1传导 PSVT时CS1-2 V、A融合，考虑为左侧隐匿旁道 手术过程 手术过程 穿刺右股动脉，留置7F鞘管，送入大头电极，于二尖瓣环心室侧标测 于近CS1-2处标测到小A大V，右心室刺激S1S1 VA融合处，在右室刺激下以30W放电2秒VA分离，共放电90秒 停止放电后右心室S1S1 300ms仍可诱发PSVT，重新调整大头电极位置后以35W放电1秒VA分离，共放电90秒 手术过程 观察过程中患者突然出现胸闷、大汗、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，测HR 45bpm BP 50/40mmHg， 手术过程 给予吸氧、阿托品1mg、多巴胺20mg入壶，并给予多巴胺6ug/Kg/min静点，706代血浆静点 手术过程 手 术 过 程 手术过程 透视下可见心影增大 手 术 过 程 手术过程 急行床旁心脏B超证实为大量心包积液，行超声引导下心包穿刺置管并保留，引流出不凝血液约500ml 给予立止血1ku入壶 手 术 过 程 手术过程 复查心脏超声，心包腔少量液体，引流管无血性液体流出 右心室S1S1刺激350ms V-A 2：1，反复刺激均未能诱发心动过速 患者血压134/72mmHg，撤出电极，拔出鞘管，穿刺处压迫止血，局部加压包扎、固定，术毕 回病房观察48小时心包腔引流管无液体流出，拔出引流管 术后7天，复查心脏超声无心包积液，出院 讨论 该患者出现心包填塞的原因是什么？ 心房穿孔？ 心室穿孔？ 冠状窦电极误入静脉分支穿孔？ 冠状窦畸形？ 讨论 有报道认为导管射频消融发生急性心包填塞发生率在0.2～0.6%，常见原因是冠状窦破裂 由于冠状窦壁薄，特别是有心脏病者壁更脆弱，个别有冠状窦畸形，置入电极导管时如果用力过猛，插入过深，电极导管张力大，均可穿破冠状窦 放置冠状窦电极导管时操作要柔和，遇有阻力不可强力置入 讨论 如何及时发现心包填塞 心包填塞要早期发现，预兆是低血压 1、要想到 2、看心影 3、查B超 讨论 心包填塞的处理 B超引导下心包穿刺置管 补充血容量，包括输血治疗 升压及对症治疗 心包切开引流 急诊外科手术 鱼精蛋白对抗肝素 讨论 该病例给予启示 要想到各种严重并发症随时可以出现 术前术中注意心影变化 病人四肢湿冷、血压低，要想到心包填塞 操作要尽量轻柔 迅速识别、果断穿刺 * * 病 例 摘 要 病 例 摘 要 病 例 摘 要 手 术 过 程 手 术 过 程 CS1-2 His A A 手 术 过 程 手 术 过 程 迷走反射？ 手 术 过 程 好转不明显 手 术 过 程 HR 87bpm BP 99/56mmHg ? 手 术 过 程 心包填塞 透视下可见心包内心影跳动 手 术 过 程 心包穿刺后置入引流管 手 术 过 程 讨 论 讨 论 讨 论 讨 论 讨 论