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南京大学出国留学计划审批表 NO. 姓名 性别 出生 年月 职称 学位 学历 从 年 月至 年 月毕（肄）业于 从 年 月至 年 月毕（肄）业于 从 年 月至 年 月毕（肄）业于 学校 专业，获 学位 学校 专业，获 学位 学校 专业，获 学位 单位 现从事 专 业 联系 电话 工 作 经 历 近五年主要工作及成果（教学、科研、管理等） 出国（境）经历（指在外累计时间达到三个月以上） 次数 最近一次出国（境）时间 年 月 日 留学 国别 留学学校或机构 期限 月 延期 月 回国时间 年 月 日 所取 得的 成果 本次申请出国（境）留学情况 拟赴国别 拟赴学校和机构 计划期限 年 月 日至 年 月 日 经费来源 派出类别 国家公派 校际交流 单位公派 自费 其它 1 出国目的 合作研究 进 修 攻读学位 其它 1 外 语 水 平 外语语种