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绵阳师范学院“俊卿励志助学金”出国考察申请表 本 人 情 况 姓名 性别 民族 照 片 出生 日期 政治 面貌 入学 时间 身份证号码 联系 电话 学院 专业 级 班 曾获何种奖励 家庭情况 家庭 户口 □城 镇 □农 村 家庭人口 总数 家庭 成员 家庭 住址 邮政编码 申请理由： 申请人签名： 年 月 日 院（系）意见： 负责人签名： 年 月 日 学校审核意见： 评审人签名： （加盖学校公章） 年 月 日