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ACEI/ARB与动脉粥样硬化 北京阜外心血管病医院冠心病诊治中心张朝阳 动脉粥样硬化的发生 动脉粥样硬化是一种全身性疾病,是导致脑卒中,心肌梗塞的主要原因 促进动脉粥样硬化形成的危险因素包括:吸烟,高血压,血脂异常,糖尿病,代谢综合征,年龄 大多数成年人均存在动脉粥样硬化,其发生开始于儿童时期 迄今为止AS的确切机制尚未完全阐明， 近年来较一致的认为: 　多种危险因素 ↓ 内皮功能紊乱(炎症的启动因子) ↓ OX-LDL浸润→形成泡沫细胞(关键环节) ↓ 细胞因子、炎性介质、生物酶 及平滑肌细胞增值迁移 ↓ 导致动脉壁炎症 预防 积极预防和治疗动脉粥样硬化是防治心脏病的关键 要防止动脉粥样硬化的快速进展 1,从健康的生活方式开始 合理膳食,运动,戒烟等 2,药物干预 包括他汀类降脂药和ACEIARB类药物 RAAS与动脉粥样硬化 已有研究证实:肾素-血管紧张素-醛固酮的激活对心肌梗塞和其它心血管疾病事件的危险性增大起重要作用 动物和临床试验表明, ACEI具有抗动脉粥样硬化的作用 ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用 ACEI/ARB vs CCB降压以外的作用 ACEI的适应证 自从1981年第一个ACEI药品开搏通上市,新品种不断推陈出新,大量的临床试验陆续完成和公布,使ACEI类药物的适应症也不断扩大,从最早仅用于治疗高血压到心功能不全以及抗动脉粥样硬化,预防脑卒中及减少心血管死亡,反映了我们对心血管疾病认识的提高和治疗观念的进步 按结合基团分三类： 巯基SH- 卡托普利 羧基COO 依那普利 培哚普利 苯那普利 西拉普利 雷米普利 群哚普利 喹那普利 磷酸基POO 福辛普利 ACEI的作用机制 保护血管内皮功能 抑制平滑肌细胞增生 抑制单核细胞 抑制炎症因子 抑制免疫炎症反应 保护机制 ACEI通过抑制AngII的合成和减少缓激肽的降解来调节参与动脉粥样硬化发生发展过程中的不同因素 ACEI的心血管保护作用是独立于降压作用之外 HOPE研究：Heart Outcomes Prevention Evaluation 4 研究目的：左室功能良好心血管高危患者在现行治疗基础上 使用雷米普利 10mg和/或维生素E 400IU 对心血管发病率和死亡率的影响 入选病人：9541例患者，年龄 3 55 岁 有CAD（80%）, 中风（11%）, PVD（43%）病史 或者有糖尿病合并一种或以上心血管危险因素（38%） 高血压 总胆固醇 5.2 mmol/L HDL 胆固醇 ￡ 0.9 mmol/L 微量白蛋白尿 抽烟者 排除标准： EF值低于40%或有心力衰竭的患者 已经服用ACEI 或维生素E的患者 各种心血管病: 80.6% 既往心梗: 52.8% 稳定性心绞痛: 54.9% 既往 CABG: 25.6% 既往 PTCA: 17.9% 卒中/TIA: 10.8% 外周血管病/肢体血压异常: 43.4% ECG显示左室肥厚: 8.4% 糖尿病: 38.4% HOPE 研究 HOPE 研究 HOPE研究结果 与安慰剂相比，雷米普利治疗显著降低了下列疾病的发生率： 心血管疾病死亡 p0.001 心肌梗塞 p0.001 脑卒中 p0.001 冠脉重建术 p=0.002 心跳骤停 p=0.02 HOPE研究结论 4 雷米普利治疗4.5年能显著降低： 心肌梗死、卒中和心血管死亡的发生率 心力衰竭，血管重建术（CABG/PTCA）的发生率 减少新发糖尿病 使用雷米普利治疗高危患者的益处是持续的，其效果超越降压之外 仅观察到较安慰剂高5%的咳嗽发生率 维生素E对于心血管事件的作用是中性的 HOPE－TOO研究 HOPE–The Ongoing Outcomes (HOPE--TOO) study 研究目的： 探明HOPE当时所见结果是否能够持续一段时间？ 亚组分析观察结果是否与危险程度和辅助治