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中华人民共和国海船船员适任证书申请表 填表日期： 年 月 日 编号：GA20701-02 姓名 姓名拼音 性别 男 照 片 身份证号码 出生地 海员证号码 服务簿号码 服务单位 文化程度 联系地址 联系电话 专业学历 校名：湖北交通职业技术学院 专业： 毕业证编号： 毕业时间： 现持 适任证书 类别/等级/职务： / 号码： / 发证日期：/ 原取消限制项目： / GMDSS适任证书 职务 号码： 发证日期： 申请 适任证书 类别/等级/职务： 现取消限制项目：/ 专业培训合格证书号码： 特殊培训合格证书号码： 熟悉和基本安全培训合格证号 油船安全知识培训合格证号 精通救生艇、筏培训合格证号 油船安全操作培训合格证号 精通快速救助艇培训合格证号 / 油船原油洗舱培训合格证号 高级消防培训合格证号 化学品船安全知识培训合格证号 精通急救培训合格证号 化学品船安全操作培训合格证号 船上医护培训合格证号 / 液化气船安全知识培训合格证号 雷达模拟器培训合格证号 液化气船安全操作培训合格证号 ARPA模拟器培训合格证号 客船船员特殊培训合格证号 法规知识更新培训合格证号 客船及滚装客船特殊培训合格证号 高速船船员特殊培训合格证号 大型船舶操纵培训合格证号 散装危险物质作业培训合格证号 包装危险物质作业培训合格证号 海上服务资历 最近五年内 船名 船舶种类 航区 总吨或主机功率 职务 任解职年月日 申请人所在单位对申请人工作技能、业务水平、适任能力及申请表内容的确认！有否海损或机损事故记录？ 我学院所报材料属实，无任何海损或机损事故记录！ 主管签名： （公章） 年 月 日 适 任 评 估 考 试 审 核 评估项目 登分 签名 核对 签名 评估成绩 补考：1 补考：2 补考：3 补考：4 补考：5 评估准考证号码： 考试科目 登分 签名 核对 签名 考试成绩 补考：1 补考：2 补考：3 补考：4 补考：5 考试准考证号码： 一审人意见 签名： 日期： 二审人意见 签名： 日期： 发证记录 类别/等级/职务： 证书号码： 发证日期： 证书制作人签名： 证书核对人签名：