101年台中市政府受理家庭部分托育费用补助申请表【社区保.docVIP

101年臺中市政府受理家庭部分托育費用補助申請表【社區保母系統】 □新案申請； □100年已申請101年持續送托(； □其他： 。12月28修訂 填表日期 ： 年 月 日 社區保母系統收件章 收件日期： 年 月 日 申請類別： □就業者家庭部分托育費用補助 □第三胎以上家庭 案號： 申請種類： □一般家庭 ($.3000) □中低收入戶家庭 ($.4000) □弱勢家庭 ($.5000) □低收入戶 □發展遲緩或身心障礙兒童 □特殊境遇家庭 □高風險家庭 受理人： 申請人資料 □雙親，父母一方就業另一方中重度身心障礙服義務役處1年以上之徒刑或受拘束人身自由之保安處分1年以上且執行中□父 □母 □監護人 郵遞區號 聯絡地址 現職 □教(公私立之托兒所、幼稚園、國中、小) □教(除前項外之其他人員) □軍 □公 □農林漁牧礦 □製造業 □營造業 □服務業 □批發零售餐飲業 □金融保險不動產業 □其他： 目前任職單位 及公司電話 99年有無納稅 □有納稅資料者 □未達申報標準 □依法薪資所得免稅 乙 姓名 出生年月日 年 月 日 聯絡電話 身分證字號 與幼兒關係 □父 □母 □監護人 郵遞區號 聯絡地址 現職 □教(公私立之托兒所、幼稚園、國中、小) □教(除前項外之其他人員) □軍 □公 □農林漁牧礦 □製造業 □營造業 □服務業 □批發零售餐飲業 □金融保險不動產業 □其他： 目前任職單位 及公司電話 99年有無納稅 □有納稅資料者 □未達申報標準 □依法薪資所得免稅 受托幼兒及保母資料 姓名 出生 年月日 身分證字號 托育起始日 托育地址 契約簽訂日 保母所屬系統及編號 幼兒 年 月 日 保母 年 月 日 第 區社區保母系統；編號 文件檢核及注意事項：【請參閱申請須知第八點規定】 □1.申請表。( □2.全戶戶口名簿或戶籍謄本及其他監護文件。( □3.與社區保母系統之保母簽訂之托育契約書影本。( □4.申請人一方郵局存簿封面影本。( □5.申請人甲乙雙方3個月內就業證明。((第三胎無須繳交) □6.通知確認書。( □7.中低收入戶證明。 □8.低收入戶證明。 □9幼兒1年內發展遲緩或有效期間內身心障礙證明文件。 □10.申請人身心障礙者手冊、服役或在監服刑相關證明□有申請 □無申請 【以上資料請依序裝訂，如為影本，請註明『與正本相符』，並加蓋申請人印章或簽名；必要時應出示正本】。 注意事項 為確保您的權益，請自行填寫資料或簽名。 幼兒父、母資料請分別填寫於申請人甲、乙兩欄，如為單親，僅填寫申請人甲即可。 本補助應每年提出申請，補助至幼兒滿兩歲前一日止。 申請人應於實際收托日起15日內，備齊文件送逾時，補助日期自收件日(郵戳日或簽收日為憑)起算 托育事實發生日起15日內備齊文件＞ 5日內完成補件及初審＞ 1個月內複審＞ 每隔2個月28日撥款 (上述日期涉及補助費用計算，請各系統務必填寫) 初 審 日 期： 年 月 日 補助起始日期： 年 月 日 社區保母系統初審結果 審查項目 申請文件：□齊備； □未齊備； □其他： 。 收托事實：□符合； □不符合； □其他： 。 保母資格：□符合； □不符合； □其他： 。 四、家長就業證明：□符合； □不符合；□無法判別： 。 五、家長有無申請育嬰留職停薪津貼：□有； □無； □無法判別： 。 六、案件類別：□新案申請； □100年已申請101年持續送托； □其他： 。 初審結果 □符合補助，送社會局複審；補助期限至 年 月 日止。(當年未滿兩歲之幼童可補助至當年年底) □一般就業者家庭補助。 □弱勢就業者家庭補助 ( □低收入戶 □發展遲緩或身心障礙兒童家庭 □特殊境遇家庭 □高風險家庭 □中低收入戶 )。 □第三胎以上托育補助【□一般家庭 □弱勢家庭 ( □低收入戶 □發