齐齐哈尔市食品药品监督管理局申请开办药品零售企业验收申请需提供的材料目录.docVIP

新开办药品零售企业验收申请需提供的材料目录 验收申请书 药品经营许可证申请审查表 工商局《企业名称预先核准通知书》 营业场所的位置图及平面图、产权证明、租房协议 企业仓库位置图及平面图、产权证明、租房协议 药品经营企业法人（负责人）履历表及全部人员各类证件复印件 企业人员的任命文件和聘书 企业负责人员和质量管理人员情况表（需各类证件及体检表原件和复印件） 药品验收养护人员情况表（需各类证件及体检表原件和复印件） 十、企业经营场所、仓储设备、设施情况表（附企业的外貌照片含牌匾） 十一、企业质量管理机构的设置与职能框图 十二、企业药品经营质量管理、程序、职责目录 十三、企业基本情况 十四、验收材料受理单 十五、现场验收记录 十六、GSP认证申报督办告知单 验 收 申 请 齐齐哈尔市食品药品监督管理局： 我（单位）提出拟办药品经营企业的申请，经你局审查，同意进行筹建（同意筹建通知书编号： 号），现已筹建完毕，特申请现场验收。 申请人： 年 月 日 受理编号： 药品经营许可证申请审查表 拟开办企业名称： 申请人： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 药品经营企业法人（负责人）履历表 姓 名 性 别 贴照片处 职 称 学 历 联系电话 政治面貌 身份证号 企业名称 工 作 简 历 起止时间 工作单位、部门 职 务 （身份证复印件粘贴处） 曾经营药品是否有违规行为 或在其它单位兼职 县（市）主管局领导签字： （单位盖章） 年 月 日 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 职业药师 技术职称 备注 企业药品验收养护人员情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 职业药师 技术职称 备注 企业营业场所、仓储设施、设备情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 营业场所及辅助办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 药品储存用仓库 仓库面积 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 面积 特殊管理药品转库面积 验收 养护室 面积 仪器、设备 备注 其他 中药饮片 分装室面积 配售中心配 货场所面积 运输用 车辆和 设备 运输用车辆 符合药品特性要求的设备 车型： 数量： 车型： 数量： 车型： 数量： 填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 经营范围 经营方式 仓库地址 法定代表人 职务 技术职称 企业负责人 职务 技术职称 质量负责人 职务 技术职称 质量管理部门负责人 从事药品质量 管理工作年限 执业药师/ 技术职称 联系人 电话 邮政编码 人员情况 职工总数 从事质量管理、验收养护人员总数 药学技术人员数