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减重面面观——不能承受的“生命之重” 中华内科杂志?2014-01-28?发表评论?分享 作者：上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科 于浩泳 贾伟平 近一个多世纪以来，随着经济的发展与城市化进程的加速，全球范围内肥胖症的发病率不断攀升，已成为威胁现代社会公共健康最主要的非传染性流行疾病之一。流行病学资料显示，从1980年到2008年，全球平均BMI男性每10年增加了0.4kg/m2，而女性则增加了0.5 kg/m2。28年间，全球肥胖症人群从6.4%增加到12.0%，而超重人群则从24.6%到34.4%。我国最新的肥胖和代谢综合征(MS)调查结果显示，我国成人超重和肥胖的患病率男性分别为33.7%和13.7%，女性分别为29.2%和10.7%。预计到2015年，全球超重人数将达23亿人，肥胖者将超过7亿，其中有37.4%的人为60岁及以上人群。肥胖人群的剧增，伴随着2型糖尿病(T2DM)、心血管疾病、肿瘤等慢性病的高发，并由此带来的致死率和致残率的增加，将给社会和个人及其家庭带来沉重的经济负担。 肥胖的病因复杂，与基因背景及环境因素密切相关，除了人们所熟知的饮食过量、运动减少，能量趋向过剩，“体重调定点”重建等学说外，人们已开始关注各种社会及心理因素对肥胖的影响。食品工业广告营销领域已有越来越多的神经学家和心理学家参与，形成“神经心理营销学”新模式。他们通过精美包装、心理暗示、自我激励等手段，给各种美味的食品附加上文化和精神的“标签”，诱导消费者尤其是儿童成为其企业或品牌的忠实追随者，过量地消费食品已经不是为了满足生存和能量需要，更多的则是为了满足感官刺激及心理和精神需求。 伴随肥胖症的迅速蔓延，各种减重方法层出不穷，包括饮食干预、运动疗法、药物及外科手术、心理及行为干预等。每种方法各有优劣，各有侧重，可单独或联合应用。 一、饮食干预 饮食干预是减重治疗的基石。虽然治疗饮食的种类繁多，但都是通过调整三大营养成分的比例来重建新的代谢平衡。Franz等总结了80项生活方式及药物干预肥胖的随机对照研究，结果显示无论是单独饮食控制、锻炼、饮食控制+锻炼、代餐还是药物治疗，体重最多可减少5.0~8.5 kg，均出现在干预后6个月左右，之后体重有逐渐回升趋势，到48个月时体重较干预前仅能减少3~6 kg。饮食干预的模式分述如下。 1．极低热量饮食（ very-low-energy diets，VLED）： VLED即每日能量摄入不超过800 kcal(1 kcal =4.184 kJ)，但需充分保证蛋白质、维生素、矿物质及脂肪酸的摄入。一般认为，短期内（不超过3个月）应用VLED法是安全的且减重效果好。最近发表的一项系统综述汇集了32项VLED治疗肥胖伴或不伴有T2DM的临床研究，干预时间从25 d到9个月，持续随访观察1~5年，结果显示在干预期间受试者体重可减轻8.3—20.6 kg，其TC最多可下降1.20 mmol/L，TG可下降0.94mmol/L；在T2DM患者中应用VLED可明显改善糖代谢，降低空腹血糖及糖化血红蛋白( HbAlc)水平，减少胰岛素用量。关于VLED对摄食行为的影响存在一定争议，有学者认为其会加重暴食症( binge eating disorder，BED)的程度，但也有研究发现VLED对BED似有一定的纠正作用。VLED减重后复胖尤其是快速减重后的体重反弹（yo-yo效应）是一个不可回避的问题。有研究表明间断性或周期性采用VLED也有很好的代谢效应，并改善胰岛素抵抗及慢性炎症状态，当恢复普通饮食后，如配合体育锻炼或奥利司他等减肥药物，其VLED减重疗效可长期得以保持。如能辅以“行为矫正”及积极随访、精神鼓励则可获得持久疗效。 2．低脂饮食（low-fatdiet，LFD）： 即饮食中的脂肪含量为20%~35%。糖尿病健康行动(Look AHEAD)研究比较了强化生活方式干预与糖尿病教育对超重或肥胖的T2DM患者冠心病发病危险因素的影响，通过为期4年的随访，LFD组受试者减重效果明显优于糖尿病教育组，在第1年时减重幅度达到最大，并且LFD组HbAlc、血压、HDL-C、TG等代谢指标亦明显优于教育组。但在限制总热量的情况下，长期坚持LFD有一定困难。 3．高蛋白饮食（high-protein diet，HPD）： 目前并无明确定义，一般认为，当食物中蛋白质含量＞25%或蛋白摄入量超过1.6 g·kg-1·d-1即为HPD。HPD的脂肪比例较低，国外有多项研究发现HPD在减重及改善体脂方面优于LFD。研究表明，HPD对单纯性肥胖患者的血糖无明显影响，但对T2DM患者有降糖作用。HPD的减重作用与其增加饱感有关，也与其生热作用和促进Ghrelin和神经肽Y的分泌有关；另外它还可促进肠道分泌胰高血糖素样肽-1(G