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编号：（ ） 土地抵押登记申请书 抵押人（方）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（签章） 通讯地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 抵押权人（方）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（签章） 通讯地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 年 月 日 申请登记的类型 土地抵押登记 申 请 人 抵押人（方） 抵押权人（方） 法人代表姓名 法人代表姓名 单位名称 单位名称 单位性质 单位性质 经办人 经办人 联系电话 联系电话 申请登记 依据 土地座落 地 号 图 号 土地使用证号 宗地面积 权属性质 土地用途 使用权类型 终止日期 申请登记内容 抵押面积 抵押率 评估面积 （单价） 抵押地价 （单价） 评估报告 张土估（ ）第 号 报告日期 抵押金额 大写 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元人民币 抵押期限 从 年 月 日至 年 月 日止 申请抵押理由 年 月 日 抵押人主管部门意见