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附件一
安监管［ ］ 号
建设工程安全管理
报 监 书
工 程 名 称：
建 设 单 位：
建筑施工企业：
安全管理部门：
重庆市建设工程施工安全管理总站制
年 月 日
为确保建设工程安全生产、文明施工，根据国务院《建设工程安全管理条例》393号令和建设部《建筑工程安全生产监督管理工作导则》（建质［2005］184号）规定，建设单位持有关手续和文件到安全管理（总）站，办理建设工程安全管理报监手续。
一、工程概况：
工程名称 工程地址 建筑面积（ｍ2） 结构、层次 工程造价（万元） 开工日期 竣工日期 建设单位 资质等级证书及证书号 建设单位法定代表人 联系电话 建设单位现场代表 联系电话 监理单位 资质等级证书及证书号 监理单位法定代表人 联系电话 项目总监
及资格证书号 联系电话 施工单位 资质等级证书及证书号 施工单位法定代表人 联系电话 项目经理
及资格证书编号 联系电话 安全员
及安全生产考核合格证编号 二、呈报资料：
施工单位法人代表与该工程项目负责人签定的安全生产责任书； 2、经监理单位、施工单位审定的该工程施工组织设计中的安全生产技术措施或专项施工方案；（资料封面加盖单位公章）；
3、施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料的交接证明材料； 4、该工程监理单位资质证书、总监理工程师资格证书及施工企业项目负责人、专职安全生产管理人员的安全考核合格证；
5、建设工程安全管理报告；
6、经施工单位签署自查合格意见、建设单位、监理单位签署审查合格意见的建设工程开工前安全生产条件审核表； 7、提供危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施； 8、施工单位为现场从事危险作业人员依法办理保险的凭证；
9、安全文明施工措施费专项费用支付凭证及使用计划； 10、其他有关资料。
建设单位：（盖章）
地址：
邮政编码：
监理单位：（盖章）
地址：
邮政编码：
施工单位：（盖章）
地址：
邮政编码：
安全监督管理部门：（盖章）
负责人及电话：
联系人及电话：
地址：
邮政编码：
年 月 日
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