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2015超级越野摩托车大奖赛 中原俱乐部联赛 报名表 俱乐部/车队名称： 参赛组别： 车队负责人： 联系电话： 领队 身份证号 照片 联系电话 电子邮箱 通讯地址 省 市 机械师 身份证号 照片 联系电话 电子邮箱 通讯地址 省 市 车手 年龄 血型 照片 联系电话 电子邮箱 身份证号 通讯地址 省 市 准驾车型 执照类型 □驾照 □赛车执照 执(驾)照号码 参赛车型号 排量 紧急责任联系人 联系电话 地址 车手 年龄 血型 照片 联系电话 电子邮箱 身份证号 通讯地址 省 市 准驾车型 执照类型 □驾照 □赛车执照 执(驾)照号码 参赛车型号 排量 紧急责任联系人 联系电话 地址 车手 年龄 血型 照片 联系电话 电子邮箱 身份证号 通讯地址 省 市 准驾车型 执照类型 □驾照 □赛车执照 执(驾)照号码 参赛车型号 排量 紧急责任联系人 联系电话 地址 车手 年龄 血型 照片 联系电话 电子邮箱 身份证号 通讯地址 省 市 准驾车型 执照类型 □驾照 □赛车执照 执(驾)照号码 参赛车型号 排量 紧急责任联系人 联系电话 地址 本人 承诺 本人自愿参加2015超级越野摩托车大奖赛中原俱乐部联赛，阅读并执行比赛规则，遵守比赛活动的相关规定，服从比赛活动安排。按照组委会规定自行购买保险，如果发生意外伤害事故，自行联系投保公司理赔，本人不会强调任何原因向比赛活动主办、承办等组织者、比赛活动工作人员和有关的任何团体或个人采取追究责任及赔偿等行为，特此承诺。（未满18周岁选手，在法定监护人陪同下签字） 俱乐部意见： 责任人 （公章） 年 月 日 领队签字： （手印） 年 月 日 机械师签字： （手印） 年 月 日 车手签字： （手印） 年 月 日 车手签字： （手印） 年 月 日 车手签字： （手印） 年 月 日 车手签字： （手印） 年 月 日