98年度癌症疗品质认证.docVIP

98年度癌症診療品質認證 基準及評分說明 （草案） 行政院衛生署國民健康局 中華民國九十七年十月  目錄 壹、認證基準評量項目 3 貳、認證合格基準 4 叁、認證任務分組 5 肆、癌症診療品質認證基準及評分說明 6 第一章　院內癌症醫療品質相關單位之設置與運作 6 第二章　癌症資料庫之管理與運用 7 第三章　癌症診療與照護管理 11 第四章　癌症資訊及預防、篩檢計畫提供 21 第五章　品質管理與改善 22 第六章　醫學研究 24 項 次 評量項目合計 第一章 院內癌症醫療品質相關單位之設置與運作 2項 （含1項必要項目） 第二章 癌症資料庫之管理與運用 7項 （含1項必要項目） 第三章 癌症診療與照護管理 16項 （含1項加分項目） 第四章 癌症資訊及預防、篩檢計畫提供 2項 第五章 品質管理與改善 2項 （含1項加分項目） 第六章 醫學研究 1項（加分項目） 總 計 30項 必要項目：2項 加分項目：3項 壹、認證基準評量項目 貳、認證合格基準 認證分為A、B、C、D、E五等級。 C級以上(含C級)為通過癌症診療品質認證 A級：全部評分項目中A≧50％且C＝0％。 B級：全部評分項目中A≧40％且C≦10％。 C級：全部評分項目中A≧20％且C≦20％。 D級：未達C級者。 E級：不適當。 各章任一必要項目（必）之評分未達B（即C），則認證等級為D級。 自民國96年1月1日起新診斷癌症個案，應採用新版「台灣癌症登記摘錄手冊」之規定申報資料。認證內容「第二章癌症資料庫管理與運用」項次中，(子宮頸癌、乳癌、大腸直腸癌、口腔癌、肺癌及肝癌)，亦應依癌症登記長表（95欄位）申報資料如不符規定，除基準2.1項次外，第二章其餘項次評分均為C。 註：認證評分說明所稱「專責人員」係指有專人，負責統籌、執行、協調與溝通該相關業務，其可兼作其他業務。另所稱「專任人員」係指該人員必須全職或專職執行該相關業務，以不同時兼任其他業務為原則。  叁、認證任務分組 項 次 分 組 第一章 院內癌症醫療品質相關單位之設置與運作 管理 1.1，1.2 第二章 癌症資料庫之管理與運用 管理 2.1，2.2，2.3，2.4，2.5，2.6 第三章 癌症診療與照護管理 醫療 3.1，3.2，3.3.1，3.3.2，3.3.3，3.4，3.5，3.6.2，3.6.3，3.7，3.11 護理 3.6.1，3.6.3，3.8，3.9，3.10，3.11，3.12 第四章 癌症資訊及預防、篩檢計畫提供 護理 4.1 醫療 4.1 管理 4.2 第五章 品質管理與改善 管理 5.1 醫療 5.2 第六章 醫學研究 管理 6.1 備註：1. 項次2.2，3.12由國民健康局提供資料。 2. 醫療組及護理組共看項次為：3.6.3，3.11，4.1肆、癌症診療品質認證基準及評分說明 第一章　院內癌症醫療品質相關單位之設置與運作 必基準1.1 癌症防治醫療機構應成立全院性之癌症委員會(或類似單位)，由具癌症診療相關專長之醫療及行政等跨科部單位組成。 評 分 說 明 C：不符合B項。 B：已成立全院性之癌症委員會(或類似單位)，且委員會成員由具癌症診療專長之醫師、醫師以外之醫療相關人員及其他行政單位等共同組成，並明訂組織章程及具實際運作之事實。 A：符合B項，且有專責人員負責癌症委員會之癌症會議、癌登資料品質管控、品質改善和社區服務之協調。 準 備 文 件 全院之組織架構圖(須標明該委員會於全院組織架構圖之位置及其與執行單位之關係)。 該委員會之組織架構圖及組織章程(需敘明成立宗旨、角色功能及運作方式等)。 委員會成員名單(含成員的科別與職稱，臨床成員請註明該成員之癌症診療專長)。 重 點 不規定醫院成立之癌症品質相關單位名稱，但層級須為全院性。任務為監督並支持下設之執行單位，執行單位由各醫院自行決定。 成員由具癌症診療專長之醫療及行政單位共同組成，不規範成員之比例。但需確實達成監督指導之責，並有專責人員協調相關會務。 監督與執行單位應分開運作，方可確實達成督導之功能。 基準1.2 全院性之癌症委員會(或類似單位)應自訂合宜之開會頻率和形式，並達成下列任務： 規劃、督導與評估機構內各項癌症相關計畫。 針對癌症計畫訂定年度重要工作、目標、優先順序、執行策略和相關機制。 督導癌症資料庫管理工作。 建立院內同儕審查機制，以評估癌症診療與照護品質。 每年對癌症病人治療成果進行檢討與分析，並公佈癌症診療與照護報告。 評 分 說 明 C：不符合B項。 B：定期召開會議，並有會議紀錄和確實執行會議決議事項，且五項任務 中達成三項至四項。 A