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黑龙江省成人高等教育 专业名称： 层 次： 姓 名： 学 号： 填表日期： 年 日 填 表 说 明 1、此表必须由本人如实填写。 2、本表一律用钢笔填写，字体要清楚、整齐。 3、表内所列项目要按全称认真填写，如有情况不明无法填写时，应写 4、“学习形式”是指：脱产、业(专科)等。 5、在校学籍变动情况一栏要对休学、复学、转学、降级、转专业等学籍 姓 名 性别 出生年月日 近期一寸 免冠相片 身份证号 民 族 学号 入学年月日 学习形式 学 制 层 次 专业名称 毕业年月 工作单位 职 务 单 位 通迅地址 邮政编码 联系电话 家庭住址 联系电话 在校期间 奖惩情况 在校期间学籍 变动情况 个 人 简 历 时 间 学 校 或 单 位 职 务 证明人 家庭成员及社会关系 姓 名 与本人关系 工作单位及职务 联系电话 自 我 鉴 定 本人签字： 年 月 日 班 级 鉴 定 负责人签字： 年 月 日 学 校 意 见 负责人签字： 年 月 日(公章) 身份证件号码： （身份证件复印件粘贴处—正面） 学员身份证复印件 身份证件号码： （身份证件复印件粘贴处—背面）