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零售药店筹建许可申报材料 零售药店筹建申报材料 药店名称： 申报人： 联系电话： 邮政编码： 上报时间： 材料目录 材料封面 材料目录 开办药店申请书 开办药店申请表 工商局名称核准证明文件 无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的证明及布局合理意见 人员花名册 法人、负责人、质量负责人相关材料 其他人员相关材料 房屋产权证复印件及租赁协议书 地理位置平面图 营业厅及仓库平面图 材料真实性书面承诺 关于开办药品零售企业的申请 唐山市食品药品监督管理局： 为活跃医药市场，方便广大群众安全用药，特申请开办零售药房。 企业名称： 经营地址 ： 仓库地址： 经济性质：个体 经营方式：零售 法人代表： 企业负责人： 质量负责人： 其他从业人员： 经营范围：中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品、 设施设备：空调、温湿度计、排风扇、冷藏柜、货架、柜台、灭鼠器、 营业场所：营业厅面积81平方米，库房面积40.5平方米 房屋产权关系：租赁 申请人： 联系电话： 年 月 日 开 办 零 售 药 店 申 请 注册地址 经营范围 经营方式 零售 仓库地址 法定代表人 职务 技术职称 企业负责人 职务 技术职称 企业质量负责人 执业药师/技术职称 质量负责人 职务 执业药师/技术职称 部门负责人 从事药品经营管理工作年限 /技术职称 电话 邮政编码 人员情况 总数 药学技术人员数 执业药师 药师 药师 药师 药士 4 3 1 营业 仓储 情况 营业厅 常温库 阴凉库 冷库 验收 养护室 市级 药监局 意见 主管人员： 年 月 日 （M2） 40.5平方米 处长： 年 月 日 设施 设备 货架、柜台、空调、冷藏箱、温湿度计 空调、温湿度计、排风扇、灭鼠器 主管局长： 年 月 日 县、区药监局关于开办零售药店 布局合理的审查意见 唐山市食品药品监督管理局： 经审查，唐山市ⅩⅩ药店，经营地址为ⅩⅩ，地处位置为ⅩⅩ。我局认为该药店零售企业符合我区关于药品零售企业的设置规划，布局合理，方便群众。 单位 时间 县、区药监局证明材料 兹证明该药店企业申办人ⅩⅩⅩ、企业负责人ⅩⅩⅩ质量负责人ⅩⅩⅩ无《中华人民共和国药品管理法》第76条、第83条规定的不允许申请和直接从事药品生产、经营药品的情形。 单位 时间 人员花名册 序号 姓名 性别 学历 专业 职称 人员材料 1、法人、负责人身份证、简历、毕业证、无业证明复印件。 2、质量负责人身份证、简历、毕业证、无业证明、职称证复印件。 3、其他营业人员身份证、毕业证复印件。 简 历 姓名 性别 民族 出生年月 文化程度 技术职称 职业资格 健康程度 担任职务 家庭地址 联系电话 何年何月至何年何月 在何单位从事何种工作 房产证复印材料 房屋租赁协议 甲方： 乙方： 经甲乙双方协商，就房屋租赁一事达成协议如下： 时间年月日至年月日，租期为年。 租金每年大写元（小写元）。 甲方负责周边关系协调。 甲方允许乙方在不破坏主体结构的情况下进行装修，如违约造成的后果乙方负全责并赔偿一切经济损失。 甲方负责供水、供电。电费、取暖费由乙方自负。 租赁期满后，甲乙双方协商解决。 租赁期内甲方不得擅自提高租金，乙方不得拖欠租金，否则损失由对方承担。 未尽事宜，甲乙双方协商解决。 本协议一式两份，甲乙双方各式一份。 甲方： 乙方： 药店地理位置及仓库地理位置图 药店营业厅及仓库平面布置图 对提供材料真实性的书面承诺 我申请开办药店所提供的证书、资料、证明、身份证等，保证真实有效，如有虚假愿承担相应法律责任。 申请人： 年 月 日