王主任--脓毒症诊断和治疗.ppt

入院第三天治疗（5月3日） 抗感染药物仍改为 泰能 此后患者自觉一天天好转 无胸闷气促，无咳嗽咳痰 体温逐渐恢复正常 入院体温曲线 最后诊断 细菌性肝脓疡 肺炎克雷伯菌败血症 SEVER SEPSIS ,ARDS 一周后转外科手术 经验与总结(一） 注重临床病史、体检、影象学及实验室检查 相信而不迷信 经验与总结（二） 早期有效的经验性治疗 （尽可能覆盖大多数病原体) 及早正确的目标性治疗 (感染灶的清除) 脓毒症治疗的重视 (炎性介质的清除、免疫功能的维护、器官的保护等) 危重病抗感染治疗策略 积极寻找感染的病原体是治疗成功的先决条件 早期经验性抗感染策略是治疗成功的重要武器 注重危重病的整体治疗是抗感染成功的必要保障 抗感染哲学思辩 抗感染铁三角 宿主 病原体 抗菌药物 Wangshuyun1665@163.com 脓毒症救治流程 确认气道通畅，保证有效通气 稳定血液动力学状态，改善组织氧合 尽早确定致病菌及清除感染病灶 经验性抗菌治疗及抗炎治疗 维护脏器平衡与稳定(CRRT) 根据病情使用rhAPC 预防DVT和应激性溃疡 有关脓毒症的思考 脓毒症概念的理解（感染+炎症反应） 加强依据指南集束化治疗的依从性 重视脓毒症的原发病治疗（标本兼治） 正确理解及把握抗炎治疗，重视免疫调理（抑制过度炎症反应及保护正常炎症反应） 大力开展祖国医学（中医中药）对脓毒症的研究 血必净 恢复凝血平衡,对血小板和凝血机制的调节 拮抗内毒素 拮抗炎症介质 改善微循环,减轻缺血再灌注损伤 血必净注射液对氧供的问题 免疫机能的双相调节 保护组织器官 血必净临床应用 一般炎症反应（SIRS）发热： 50ml，2次/日 脓毒症、MODS： 100ml ，2-3次/日 病例分析 陈雁 男 45岁 职业：青浦机电五金仓库保管员 入院日期：08年4月29日 主诉：寒战高热4天伴恶心呕吐3天 病 历 现病史 反复高热伴寒战4天，无咳嗽、咳痰等呼吸道症状,因胸闷气促加剧伴出冷汗BP80/50mmhg,吸氧下血氧饱和度下降至90%, 于4月29下午5PM收入ICU 既往史 平素体健，无慢性疾病史 近日工作较劳累，常感疲劳 否认有家禽类接触史 近日未去外地 4月29日 胸片 4月27日 入院体检 神情，T39.2℃ ，呼吸急促，R30~40次/分，BP130/60mmHg，SaO2 93%，二肺呼吸音粗，左下肺闻及细湿罗音，HR154次/分，无杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝区叩痛（+），四肢皮肤（-），NS（-） 化 验 体温39.5 ℃ 。 EKG:窦速。T III倒置，AVF双相 血气分析：PH:7.46 PCO2:3.82kpa PO2:11.73kpa 血糖：14 .77mmol/l, 血常规19.1×109/L N:80.79% 讨论 发热病因？ 初步诊断 左下肺炎（病原待查） 脓毒症休克（Septic shock） 左下肺炎 诊断依据： 有寒战，高热等症状、有胸闷，气促等表现 血常规:WBC进行性升高 胸片示：左下肺似有侵润阴影 体检：呼吸急促、 SaO2 93%，二肺呼吸音粗，左下肺闻及细湿罗音 肺 炎？ 提出异议： 病程中为什么一直无咳嗽、咳痰等呼吸道症状 为什么发热为间隙性，突发性？并发寒战? 胸片：病灶局限且呈渗出影 提出问题 原发病灶是肺部吗？ 感染病原体是什么？ 如何进一步诊治？ 复习指 南 在开始抗生素治疗之前首先进行及时正确的微生物培养 推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶 在确认脓毒性休克或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗 复习指 南 最初的经验性治疗包括对抗所有可疑为病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶 每天评价抗生素治疗方案 如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起,应迅速停止抗生素治疗 实施抗炎治疗、免疫调节 治疗（5月1日） 积极寻找病原体： 首先在应用抗生素前将血标本、痰标本送细菌室 经验性抗生素：泰能(1.0 bid) 脓毒性休克治疗：血必净注射液（100ml,bid） 实验室检查（5月1日） 血Rt：WBC14.1 N89.1 Hb124 BPC20 反-应蛋白202.50 心肌酶谱：肌红蛋白154.80(70) CK-MB 9.3(0.5~40) TNT 8.439(0.04) 肝功能：SGPT147、SGOT97，胆红素62.3，直接胆红素43.3