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上海市高等学校家庭经济困难学生认定申请表 学校：上海电子信息职业技术学院 专业： 学号__________________ 学生基本情况 姓 名 性 别 联系电话 民族 身份证号 政治面貌 入学前户口 □1.城镇 □2.农村 家庭住址 家庭联系电话 （区号）－ 家庭邮编 学费标准 元/年 住宿费标准 元/年 是否愿意参加慈善或志愿活动 是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学 家 庭 经 济 困 难 情 况 调 查 家庭类型 1.健全 □2.孤儿 □3.单亲 □4.离异 注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴； 家 庭 人 口 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家庭经济收入 城镇 家庭人口共_____人，全家年收入____________元，人均月收入___________元 农村 家庭人口共_____人，全家年纯收入____________元，人均年纯收入_______元 家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障？ □是 □否 （如是，申请时请提供低保证明及低保资金发放存折复印件） 导致家庭经济困难的原因（可多选） □1.家庭中有残疾人（申请时请提供残疾证复印件）； □2.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用的清单复印件）； □3.家庭属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明）； □4.家庭中有2名以上子女（含2名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重（申请时请提供情况说明）； □5. 家庭有无收入的____位长辈（如祖父母等）需要赡养（申请时请提供情况说明）； □6. 家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供当地政府证明）； □7. 由于生病举债、生意亏本等原因无力偿债的（申请时请提供情况说明）； □8. 其他特殊情况造成家庭经济情况特别困难的学生。请注明_____________________________。 影响家庭经济状况有关信息 1.家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：_______________________________________。 2.家庭继续和投资情况（现金、股票、债券等）约_____________________元 3.家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况：__________________________________________。 4.学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助情况：____________________________________。 5.家庭购买商业保险情况：________________________________________。 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 学生（签名） 年 月 日 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人（签名） 年 月 日 学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。 审核人： 联系电话： 公章 年 月 日 街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是乡镇民政部门）认为所填写的内容真实无误，并予以认可。 审核人： 联系电话： 联系地址（邮编）: 公章 年 月 日 家 庭 经 济 困 难 认 定 民主评议 推荐档次 A.家庭经济特别困难 □ 陈述理由 年级（或专业）评议小组组长签字： 年 月 日 B.家庭经济困难 □ C.家庭经济不困难 □ 认定意见 院系意见 □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。 调整为 。 院（系）工作组组长签字： 年 月 日 （加盖部门公章） 学校意见 □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。 调整为： 。 学校学生资助管理机构负责人签字： 年 月 日