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3岁儿童健康检查记录表 姓名： 编号□□－□□□□□ 随访日期 年 月 日 体格发育 体重 g（上 中 下） 身长 cm（上 中 下） 体格发育评价 1正常　 2低体重　 3消瘦　 4发育迟缓 　5肥胖　　 □ 体格检查 面色 □ 1红润 2异常 步态 □ 1正常 2异常 眼 □ 1未见异常 2异常 耳 □ 1未见异常 2异常 心肺 □ 1未见异常 2异常 肝脾 □ 1未见异常 2异常 发育评估 行为 □ 1通过 2未过 社交 □ 1通过 2未过 幼儿期 患病情况 1无 2肺炎 次 3麻疹 4贫血 5营养不良 6佝偻病 7因腹泻住院 次 8因外伤住院 次 9其他 □/□/□/□/□/□/□/□/ 过敏史 1无 2有 □ 其他 转诊 1无 2有 □ 原因： 机构及科室： 指导 1膳食指导 2预防意外伤害 3疾病预防 □/□/□ 随访医生签名 填表说明 1．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。 2．步态：有跛行判断为异常。 3．眼：无发炎、流泪或分泌物，无沙眼结膜炎、泪囊炎，判断为未见异常，否则为异常。 4．耳：当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。 5．心肺：未闻及心音异常及心脏杂音，肺呼吸音无异常，判断为未见异常，否则为异常。 6．肝脾：腹部触诊，未触及肝脾异常增大，判断为未见异常，否则为异常。 7．行为：当能交替脚步上楼梯，会骑三轮车，会临摹圆圈，开始会扣上和解开扣子时，判断为通过，否则为不通过。 8．社交：当知道自己的性别、名字、年龄和地址，能识别主要颜色（红、黄、蓝）时，判断为通过，否则为不通过。 9．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。 10．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。