王伟-病历书写规范及其在临床教学中的作用.ppt

什么是病历书写？ 病历书写有什么作用？ 病历书写与临床教学的关系？ 病历书写基本概念 病历书写基本原则 病历书写的工具 病历书写：蓝黑墨水、碳素墨水。红笔：“取消”医嘱签名，皮试（+） 需复写的病历资料：可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 计算机打印病历要符合病历保存的要求。 病历的文种、术语 病历内容表达要求 病历修改 病历签名 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 知情同意 患者本人 患者的监护人 未成年人：父母、祖父母、外祖父母、成年兄姐、其他近亲属 精神病人：配偶、父母、成年子女、其他近亲属 委托代理人 近亲属或关系人 配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女 医疗机构负责人或被授权的负责人 住院病历 入院记录 一般情况 常见问题 一般情况 常见问题 主诉 常见问题 现病史 起病情况与患病的时间：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状，多个症状的先后顺序等。 主要症状特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 病因与诱因：如外伤、中毒、感染；气候变化、环境变化、情绪、起居饮食失调。 病情的发展与演变：主要症状的变化或新症状的出现。 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 诊治经过：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 上级医师查房记录 3其他 交（接）班记录 患者经治医师发生并更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 3其他 转科记录 经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。 转出记录：转出科室医师在转出前书写完成（紧急情况除外） 转入记录：转入科室医师于患者转入后24小时内完成 阶段小结 住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 3其他 抢救记录 病情危重，采取抢救措施时作的记录。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 记录抢救时间应当具体到分钟。 有创诊疗操作记录 各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 应当在操作完成后即刻书写。 3其他 会诊记录（含会诊意见） 由申请医师和会诊医师书写。 会诊记录应另页书写。 内容包括申请会诊记录（病情及诊疗情况、申请理由和目的、医师签名）和会诊意见记录。 常规会诊：24小时内完成。 急会诊：10分钟内到场。 会诊结束后即刻完成会诊记录。 病程记录中记录会诊意见执行情况。 3其他 术前小结 手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 记录手术者术前查看患者相关情况。 术前讨论记录 病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 麻醉术前访视记录 麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录（麻醉医师签字）。 3其他 麻醉记录 麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 麻醉记录应当另页书写。 手术记录 手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录 应当在术后24小时内完成。 特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 手术记录应当另页书写 3其他 手术安全核查记录 手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录 输血的病人还应对血型、用血量进行核对。 应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 手术清点记录 巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录。 应当在手术结束后即时完成。 手术清点记录应当另页书写。 术后首次病程记录 参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 3其他 麻醉术后访视记录 麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录（麻醉医师签字）。 出院记录 经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。 应当在患者出院后24小时内完成。 入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 死亡记录 经治医师对死亡患者住院期