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《创业投资机构调查表》 编 号： 成 都 创 业 投 资 协 会 成 都 市 科 技 风 险 开 发 事 业 中 心 二 O O 四 年 九 月 创业投资机构信息 公司的基本信息 公司全称 公司网址 通信地址 邮 编 联系电话 传 真 成立年月 年 月 注册地点 注册资本 万 管理资本 万 组织形式 □股份制 □ 国有全资 □私营 □集体 □有限公司 机构类型 创业投资公司 创业投资管理公司 投资基金 其它 投资规模 最低投资额度 ( ) 万元 最高投资额度（ ）万元 公司员工的构成情况 员工人数 创业投资专业 经理人数 从事VC业务 专职人数 具有科技背景 人 数 专业投资经理 平均年龄 公司主营业务范围 （可以多选，选项最多为3个） □项目投资 □管理咨询 □投融资咨询 □投资银行业务 证券投资 公司股东情况 1 公司控股股东的性质 □政府 □国有资产管理公司 □大专院校、未转制科研机构及其它事业单位 □民营企业 □非银行金融机构 □国有或国有控股企业 □个人 □外资 □集体企业 □其它(请具体说明) □担保业务 □房地产业务 □其它(请具体说明) 2 公司前五位股东构成（股东性质按上题的选项填写） 序号 股东名称 出资金额 股权比例 股东性质 1 万 2 万 3 万 4 万 5 万 公司创业资本的构成 1、 公司截至目前管理的风险资本总额 （万元） 其中2003年新增管理风险资本额 （万元） 2、 目前贵公司管理的风险资本总额来源构成 政府 金融机构 企业 事业单位 个人 外资 其它 总计 % % % % % % % 100% 公司投融资运作 1、A. 贵公司2003年主要收入来源（选项最多为3个） □已投资项目股权转让收益 □已投资项目分红 □管理咨询收入 □财务顾问收入 □证券投资收入 □其它(请具体说明) B. 贵公司2003年的（销售）经营性收入 万元人民币，其中最大来源是； □ 证券投资 □ 出售股权 □ 分红 □基金管理费 □投融资咨询等服务收入 □ 其它 （请注明） C. 贵公司觉得目前的税收负担： □很大 □大 □中 □小 D. 贵公司已投资金额 （万元人民币）， 已投资项目 （家），带动社会其它资金 （万元人民币）。 E. 贵公司投资高新技术企业 家，投资额 万元人民币。 2、如果贵公司曾委托其它机构管理风险资本，请回答： 序 号 受托方性质 委托资本额 委托期限 1 □外资 □其它 万 2 □外资 □其它 万 3 □外资 □其它 万 3、如果贵公司曾受托管理风险资本，请回答 序 号 委托方性质 委托资本额 委托期限 1 □外资 □其它 万 2 □外资 □其它 万 3 □外资 □其它 万 4、如果贵公司已引入外资并成立中外合资风险投资基金，请回答： 序号 基金名称 合作方名称 合作方 性质 成立时间 基金管理人 1 □外资 □其它 2 □外资 □其它 3 □外资 □其它 5、如果贵公司成立了全资、控股或参股的风险投资（创业投资）管理公司，请回答： 序号 风险投资（创业投资） 管理公司名称 成立时间 注册资本 出资金额 合作出资方名称 1 万 万 2 万 万 3 万 万 6、如果贵公司与银行签订信贷支持协议或建立了长期合作关系，请回答： 序号 合作银