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病情简介 病员姓名：李泽民，男、85岁、因车祸伤致全身多处疼痛、流血伴双下肢活动障碍30+分钟于2010年10月18日15：15分就诊，入院后急送ICU.入院查：T：36.1C、P84次/分、R15次/分BP140/81mmhg、血氧饱和度96%。病员神志清楚、消瘦、贫血貌、双肺闻及湿啰音。头顶部有一长约7cm的皮肤裂口，左大腿上段肿胀、畸形、左下肢短缩10cm、左股骨近端有假关节形成；右小腿中下段有一长约20cm、宽6cm的皮肤裂口、胫腓骨外露、伤口有渗血、病员双足足趾能活动，趾端温暖，足背 动脉能扪及。X线片示：左股骨上段粉碎性骨折、右胫腓骨骨折。 入院诊断 1.左股骨上段粉粹性骨折 2.右胫腓骨开放性粉粹性股折 3.全身多处皮肤挫裂伤 4.老年性肺炎 治疗 遵医嘱行一级护理、吸氧、继续保留尿管及负压引流管、血糖监测、神IV观、雾化吸入、头孢哌酮他唑巴坦抗炎、多索茶碱解痉，氨溴素祛痰等处理。 病情演变 2010年10月20日病人出现烦躁不安，问答欠切题，精神差，双肺闻及较多湿鸣及散在少许哮鸣，下达病危通知，持续心电监护，约束带约束双上肢。 主要护理问题 清理呼吸道低效---痰液粘稠，肺部感染、年老体弱、咳痰无力 1.鼓励病人咳嗽、排痰，备吸引器于床旁，遵医嘱见机吸痰，保证病人呼吸道通畅。 2.雾化吸入，协助病人拍背，排痰 3 .氧气吸入，观察呼吸频率、节律，血氧饱和度情况，观察用氧疗效 4.遵医嘱及时准确使用化痰药物和抗菌素。 5.鼓励病人多饮水 气体交换功能受损---肺部感染 1.密切观察病人呼吸频率、节律和深度的变化 2.雾化吸入，稀释痰液 使痰液易于咳出 3.备吸引器于床旁，以便随时抽吸不能自行排出的呼吸道分泌物。 4 .氧气吸入，及时观察病人缺氧状况是否改善，观察病人 面色是否红润 ，口唇有无紫绀，监测血氧饱和度的变化 5.及时留取痰标本送检 6.指导并训练病人应用腹式呼吸，并进行有效咳嗽。 有脂肪栓塞的危险——创伤、长骨骨折 1、对骨折部位进行妥善固定，减少断端对组织再损伤 2、搬动病人、翻身、更换床单、皮肤护理时动作轻柔 3、严密观察呼吸频率，节律和血氧饱和度的变化，吸氧 4、观察病人意识状态：是否出现兴奋、谵妄、嗜睡、淡漠、昏迷等变化 5、皮下出血的观察；观察病人睑、结膜、皮肤有无点状出血，多在前胸及肩颈部 6、维持有效循环血量，防止休克 7、心理护理 脂肪栓塞综合症的相关知识 1、概念:脂肪栓塞是在骨折或大手术后肺及脑等脏器出现脂肪栓子引起的一种临床综合症。它以肺部病变为基础，伴有呼吸困难，神经系统等改变。 2、主要特征：为皮肤粘膜出血、进行性加重的低氧障碍、意识障碍 3、措施：以预防为主，早期发现、严密观察病情变化、纠正休克、恢复呼吸循环功能、有效的纠正微循环缺血缺氧以维护肺、心、脑、肾等功能；有效的止血、包扎，减少脂肪滴入血的机会 脂肪栓塞综合症的相关知识 4、观察要点：①观察呼吸的变化 ②意识障碍 ③皮下出血的观察 ④心理护理 有静脉血栓形成的危险---创伤、卧床 1、复位固定后可取半卧位，鼓励并督促病人在床上进行股四头肌等长收缩锻炼和踝关节的背伸，屈曲运动，足踝关节的环转运动 2、督促病人深呼吸，增加膈肌运动，促进血液回流 3、指导病人家属做肢体的被动按摩，由远心端向近心端进行，指导病人做未固定肢体的主动活动 4、密切观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀、疼痛情况，抬高患肢10-20度，促进静脉回流 5、遵医嘱预防性的用药，如低分子肝素钙 6、劝导病人戒烟，以免引起毛细血管痉挛和增加血液粘稠度 躯体移动障碍---骨折 、骨牵引 、石膏固定 1、协助病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动。 2、移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤 3、指导并协助病人.进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直 4、保持肢体于功能位，预防肢体畸形。 舒适度的改变---疼痛、牵引 1.观察并记录疼痛性质、部位、程度、伴随症状。 2.保持良好的姿势与体位，以减轻卧床过久引起的不适。 3.妥善保护好伤肢和术肢，避免伤肢和术肢的过度转动及被褥对创面的过度压迫。 4.进行适当的按摩及分散注意力 5.创造条件 使病人有足够的休息和睡眠 有皮肤受损的危险 1.预防压疮与褥疮：防止组织长时间受压 2.保持床单位平整、干燥、无碎屑，搬动时避免拖、拉、推等 3.身体骨突部位，用软枕或米枕衬垫 4.保持皮肤的清洁、干燥，及时用温水擦拭被大小便，伤口渗出液污染的皮肤。 5.正确实施按摩。 6.勤剪指甲，预防抓伤，使用约束带时