心房颤动抗凝治疗新动向.pptVIP

所有抗凝药物治疗过程中都有出血风险，以往对房颤患者抗凝过程中出血风险的评估比较模糊，而在2010ESC指南中.量化了出血风险评估：即HAS BLED方案，包括高血压、肝肾功能损害、卒中、出血史、INR波动、老三如年龄65岁)、药物(如联用抗血小板药或非甾体类抗炎药)或嗜酒，评价房颤患者抗凝出血风险，积分≥3分时提示出血“高危”。出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后加强复查。tc. 积分≥3，1年内严重出血发生率为3.74%，积分=5，则高达12.5% * 而已有研究显示INR目标如为 1.5～ 2.0，则卒中风险增加2倍。 * * ACTIVE-W试验表明，在降低卒中风险方面，华法林治疗优于氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗(可使卒中相对风险降低40%)，而两种治疗方案的出血事件无显著差异。ACTIVE A试验表明，氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗较阿司匹林单药治疗降低卒中的相对风险28%。但是，前者严重出血事件发生率显著增加，其净获益有限。 ACTIVE = AF Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events. ACTIVE Investigators. Lancet. 2006;367:1903-1912. ACTIVE Investigators. N Engl J Med. 2009;360(20):2066-2078. 而已有研究显示INR目标如为 1.5～ 2.0，则卒中风险增加2倍。 而已有研究显示INR目标如为 1.5～ 2.0，则卒中风险增加2倍。 华法林治疗的局限性 对出血的顾虑 常规的抗凝监测 起效慢/作用抵消 华法林耐药性 VKA治疗有众多难以客服的局限性，极大限制了其临床应用 大量药物之间相互作用 大量食物－药物 相互作用 频繁剂量调整 狭窄的治疗窗 (INR range 2-3) 新型抗凝药物 Samsa GP, et al. Arch Intern Med 2000;160:967. INR 超过目标6% 未达到治疗剂量INR13% INR 在目标范围15% 无华法林65% 房颤患者抗凝治疗一级预防的现状 华法林局限性导致房颤抗栓治疗不足 新型抗凝药物 TFPI (tifacogin) 磺达肝葵钠Idraparinux 利伐沙班阿派沙班 依杜沙班 Betrixaban 达比加群 Ximelagatran 口服制剂 静脉制剂 Xa IIa TF/VIIa X IX IXa VIIIa Va II Fibrin Fibrinogen AT Adapted from Weitz Bates, J Thromb Haemost 2007 新型抗凝药物 至少具有一项危险因子的 非瓣膜性房颤患者 R 华法林 1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2.0-3.0) N=6000 达比加群酯 110 mg bid N=6000 达比加群酯 150 mg bid N=6000 两年内随机入组18,113名患者,最少随访一年, 最长随访三年，平均随访两年 初级观察终点: 卒中 + 全身性栓塞 RE-LY – 目前最大的房颤转归试验 R RE-LY结果：卒中或体循环栓塞 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 达比加群 110 mg与华法林比较 达比加群 150mg 与华法林比较 非劣效比较 p-value 0.001 0.001 优效比较 p-value 0.34 0.001 界值 = 1.46 HR (95% CI) 华法林好 达比加群好 卒中或全身栓塞性疾病发生： 0.01 0.02 0.03 0.05 0.04 累计风险率 RR 0.91 (95% CI: 0.74–1.11) p0.001 (NI) p=0.34 (Sup) RR 0.66 (95% CI: 0.53–0.82) p0.001 (NI) p0.001 (Sup) Years 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 0.0 华法林 达比加群酯 110 mg 达比加群酯150 mg RR, 相对风险; CI, 置信区间; NI, 非劣效; Sup, 优效 RRR 34% RR 0.91 (95% CI: 0.86–0.97) p=0.002 (sup) 所有出血事件（％） RR 0.78 (95% CI: 0.74–0.83) p0.001 (sup) 1740 / 6,015 2142 / 6,022 1977 / 6,076 RRR 22% RRR 9% % 每年 RE-LY研究主要结论 达比加群酯可以同时减少缺血性和出血性事