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中国农业银行电子银行业务申请表（电子账单） 网上银行网址电话银行服务号码：9559 业务类型 □注册 □注销 □信息变更 □暂停服务 □恢复服务 □证书业务 基本信息 出账单位名称 法人代表姓名 出账单位类型 法人代表证件类型 法人代表证件号码 结算账号 邮政编码 联系人 联系电话 传真电话 出账单位地址 省 市 E－Mail 出账单位主页URL 支付方式 开通支付工具 □电子支付卡 □客户证书 关闭支付工具 □电子支付卡 □客户证书 账单类型 实时查询 账单类型描述名称 帐单查询条件 验证条件 账单明细1 账单明细2 账单明细3 账单明细定义规则 账单查询接口URL 身份验证接口URL 账单支付通知接口URL 批量 上传 账单类型描述名称 账单查询条件 验证条件 账单明细1 账单明细2 账单明细3 账单明细定义规则 操作员信息 姓名 身份证件类型 证件号码 操作员代码 证书业务操作标志 □新增 □挂失 □补办 □更新 □作废 □新增 □挂失 □补办 □更新 □作废 申请人声明：本单位现自愿申请成为中国农业银行电子账单出账单位，保证以上所填写的内容完全属实，并同意遵守《中国农业银行电子银行业务章程》、《中国农业银行电子账单合作协议书》及相关业务规定，对信息失真或因违反规定而造成的损失和后果，本单位愿意承担一切责任。 单位盖章： 法定代表人（签章）： （或授权代理人） 申请日期：月日 受理行盖章： 经办人： 审批日期： 年 月 审核员： 审批日期： 年 月