居民健康档案管理和实施细则.docVIP

2010年利辛县居民健康档案具体实施和管理细则 组织管理： 县卫生局成立居民健康档案项目领导小组，由县妇幼保健所负责项目实施，县疾控中心和其他县直医院提供技术指导，各乡镇卫生院，村卫生室，社区卫生服务中心（站）负责档案的建立、年度体检、慢性病的随访工作。档案暂由乡镇卫生院社区卫生服务中心统一管理。在新一年任务开始前，各乡镇卫生院、社区卫生服务中心将各自负责档案管理者的名单上报妇幼保健所，统一备案。 硬件条件： 各乡镇卫生院，社区卫生服务中心必须建立独立的居民健康档案室，并由专人管理负责。档案室要求规章制度、人员职责上墙，要求配备档案柜，电脑。年度体检和随访时要求配备血压计、血糖测量仪、身高（身长）体重测量器等其他仪器和材料。 管理服务规范 （一）服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、重型精神病患者等人群为重点。 （二）服务内容 1．居民健康档案的内容 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。 ①、个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。要求如实填写，不得漏项缺项。 ②、健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。体检可以与随访相结合，首次建档者可代替年度体检表，要求每年至少体检一次。 ③、重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。0～36个月儿童、孕产妇的管理可与儿童体检，孕前检查相结合。慢性病和重性精神病患者要求每年至少随访四次，随访过程中如发现病情加重，应及时建议去上级医院治疗。 ④、其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。 2．居民健康档案的建立方式 ①、乡镇卫生院，村卫生室，社区卫生服务中心（站）通过入户调查为居民建立健康档案，要求面对面询问并填写个人信息，并且进行健康体检，填写体检表。 ②、辖区居民到医院接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。 ③、将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单（如会诊，转诊及其他检查记录单），装入居民健康档案袋统一存放。有条件的科室录入计算机，建立电子化健康档案。 3．居民健康档案的使用 ①、已建档居民到医院复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。 ②、按村或庄随访时，携带该村需随访者健康档案，在服务过程中一对一检查、记录、并补充相应内容。 ③、对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 ④、所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。 （三）服务要求 健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。 应通过多种信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。 统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。编号可暂时由各乡镇卫生院档案管理员统一编码。 按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。 健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。 加强信息化建设，有条件时应利用计算机管理健康档案。 积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。 （四）考核指标 1．健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。 2．健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。 3．健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。 四．档案管理 各乡镇居民健康档案按村分类，要求每个人只有一个编号、一份档案。每份档案包括个人信息表、健康体检表、其他医疗卫生服务记录、年度体检表（首次建档者由健康体检表代替）、随访表。不得一人多号，一号多人或者一人多份档案。 编号时档案可以按村依顺序编号，然后由逐人登记表分类管理五类人群。或者档案分五类人群分别放置，但编号要按顺序编码（此法适用于开始不编号，档案收集齐后由档案管理员统一编号）。 五． 资金使用 县保健所建立专门账户，做到专款专用。保健所根据各乡镇卫生院