药品批发企业换证审批表.docVIP

附件1 药品批发企业换证申请表 申请企业名称（加盖印章） 陕西索康生物制品有限该公司 申请人须知 1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务； 2、申请人应对其提交文件、证件复印件的真实性承担责任，并加盖企业印章； 3、申请人提交的资料应当使用A4纸，按照申请材料顺序装订成册； 4、申请表内容除签字外均需打印，不得手工填写，签字须使用钢笔或签字笔； 5、本表一式二份，一份报初审后由市（区）局留存，一份经市（区）局初审后报省局，所列各项内容填写不下可另附页； 6、申请企业应如实填写表内《药品经营企业基本情况》栏和《经营场所、仓库、计算机管理系统、设施设备等主要情况》栏； 7、本表可直接到陕西省食品药品监督管理局政务网站下载。 网址： 申请日期 2013 年 04 月 20 日 陕西省食品药品监督管理局制 ??药品批发企业换证应提交的材料 序号 材 料 名 称 1 药品批发企业换证申请表。格式可到陕西省食品药品监督管理局政务网站下载，网址：。 2 《药品经营许可证》副本、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》副本复印件及《药品经营许可证》正副本原件。与隶属单位同时认证的分支机构，因未单独核发认证证书，可提供隶属单位认证证书复印件。 3 企业法定代表人、企业负责人的身份证复印件、简历。 4 质量负责人、质量管理机构负责人身份证、学历证书、任职文件、职称证书、执业药师资格证书、执业药业注册证书复印件和简历。 5 质量管理员、验收员、养护员、销售人员、保管员、计算机管理员等企业人员名册，内容包括姓名、性别、学历、职称、身份证号、执业药师、岗位、培训情况等。 6 企业注册地址和仓库地址的产权证，租赁房屋的应提供业主的产权证和租赁协议。 7 企业自查报告。 8 近五年内受到行政处罚情况。 9 申请材料真实性保证声明。格式可到陕西省食品药品监督管理局政务网站下载，网址：。 10 凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》；格式可到陕西省食品药品监督管理局政务网站下载，网址：。 11 企业所在地市（区）食品药品监督管理局签署的换证初审意见。 药品经营企业基本情况 企业名称 陕西索康生物制品有限公司 固定电话联系人手机 邮政编码 710074 注册地址 西安市环城东路一号生产力大厦四层 经营方式 批发 仓库地址 一 西安市环城东路一号生产力大厦四层南厅 二 三 上一年销售额（万元） 注册资本 （万元） 贰佰万元 有关人员 姓 名 职 称 学 历 是否执业药师 注册单位 法定代表人 房燕青 大专 否 企业负责人 孙世锋 大专 否 质量负责人 XXX 执业药师 本科 是 质量管理 机构负责人 经营范围 生物制品、疫苗 经营特殊药品情况说明 （填写有或无） 麻醉药品和第一类精神药品 无 第二类精神药品（原料、制剂） 无 医疗用毒性药品 无 蛋白同化制剂、肽类激素 无 胰岛素 无 含麻黄碱类复方制剂 无 管理机构 人 数 药师以上人数 其中执业 药师人数 药师以下 人数 无药学技术 职称人数 质量管理 部 门 质量管理组 质量验收组 经营场所、仓库、计算机管理系统、设施设备等主要情况 经营场所 建筑面积 180㎡ 养护室 建筑面积 10㎡ 仓 库 建筑面积 70㎡ 常温库 ㎡ 阴凉库 ㎡ 冷库 40m3 计算机 数量 使用部门和情况 计算机配备总量6台（业务部、质量部、销售部、财务部、总经办） 3