神经外科病历书写规范与质量控制—神经外科课件.ppt

* 理念、目标 理念：将最好的服务留给病人 把最完整的记录留给自己 目标：提高护理记录书写质量 提高工作效率 强调：做你所记的，记你所做的 *  　　 定期护理文件书写讲座及培训 制定专科护理记录模板 实现护理病历电子化 书写后自查 质 量 改 进 *  　　 三个随时：有问题随时记；病情变化随时记；特殊检查治疗用药及手术前后随时记。 三个重点：客观事实，护理行为，护士确实做过的事情。 三个不能有：主观的描述判断结论；自相矛盾的记录；含糊其词的记录。 质 量 改 进 *  　　 明确质控重点：易造成纠纷人群 完善四级质控网格（护士-责任组长-护士长-护理部） 定期文书检查并反馈 建立护理病历质量实时监控系统 质 量 控 制 * 危重患者护理计划不随病案入档，是否需要写？ 仅监测生命体征者，可用护理记录单记录生命体征，随病案入档。 特护患者病情各班记录较详细，小结时对于本班上已描述过的病情，在小结中可不必进行过多重复，小结侧重于本班次中病人经过本班各种治疗护理后有何效果，仍存在的问题及下班要观察的要点。 交班报告如何写? * * 第三节 体温单书写规范 * 一、眉栏、日期书写规范 1.眉栏：按要求填写齐全 2.日期：格式 年-月-日 每页第一格年月日全写 第二格及以后只续写日期 逢年月更换则写年月日或月日 * 别忘了填写 周数(页数)！ 手术日为 手术第一天 填至第7天 手术(1) 转科住院日数 不间断 2003-1-6 2002-12-30 2003-1-1 4 5 6 7 8 9 10 2003-1-13 11 12 13 14 日期：格式年-月-日；每页第一格年-月-日全写； 第二格及以后只续写日期；逢年月更换则写年月日或月日 2002-12-30 一、眉栏、日期书写规范 眉栏:按要求填写齐全 入院、分娩、死亡及具体时间顶格写在42oC-40oC之间相应时间纵格内，每字占一格。 入院、分娩、死亡与其时间间用空格分开，时间具体到分钟。 书写原则： 1.入院、分娩、死亡写在42 ℃-41 ℃之间，两字之间 不空格。 2.时间写在41℃-40℃之间， 　　此区间写不下时可顺向 　　上提写。 二、入院、分娩、死亡记录规范 * 二、入院、分娩、死亡记录规范 分 娩 分娩的记录 * 二、入院、分娩、死亡记录规范 死 亡 死亡的记录 * 1.填写在42oC -41oC 之间,每字占一格 2.不用填写时间 拒 三、外出、转科、 手术、拒试、 出院填写 院 外 出 转 手 科 术 试 出 * 四、 体温、脉搏的记录 记录方法： 体温用蓝“ ” 脉搏用红“ ” × ● * 新入普通患者 2次/日 37.3 - 38.5℃ 2次/日 　 ≥38.5 ℃ 4次/日 降温后30分钟再次测量体温并记录 病危患者 4次/日 所有病人体温正常连续三天后，改为 1次/日 (一)记录次数的要求： * 手术病人：术前１天 2次/日 中小手术后 2次/日 大手术后 4次/日 连测7日无异常改为1次/日 (一)记录次数的要求： * (二)降温后体温记录方法 体温单满页打印后及时手工补划降温结果； 物理降温后的体温以红圈“ ”表示，并用 红色虚线与物理降温前的体温相连； 下一次体温应与物理降温前的体温相连。 ○ * （三) 体温＜35℃记录方法 于35℃～34℃之间用蓝笔写“不升” 不升 * 皮试应注明结果 阴性“－” 阳性“＋”” 新入院者应测体重 以后每周测量一次 体重以“Kg”计数填入 每日记大便次数 灌肠后用“E”表示 大便失禁用“※”表示 根据情况记录 尿量、入量、 五、其它相关情况记录 根据情况 记录血压 52（卧床） * 第四节 医嘱记录单书写规范 * 一、明确几个概念 医嘱必须由医生下达； 医嘱内容应当准确、清楚； 每项医嘱应当包含一个内容； 抢救药物不能开总量； 抢救时口头医嘱应当 复诵并补开 * 二、医嘱的“作废” 已提取需作废的医嘱： 医护共同在场，护士在电脑上作废，医生在医嘱本上用红笔写“作废”； 已记价需作废的临时医嘱： 及时打印临时医嘱单，由医生在该项临时医嘱中用红笔写上“未用”并签名。 * 三、“死亡”与“转科”医嘱书写规范 死亡医嘱的书写方式：