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南通农业职业技术学院 自主联系顶岗实习申请表 姓名 性别 专业及班级 个人 申请 实习时间 年 月 日— 年 月 日 实习岗位 实习单位 实习内容 承 诺 1．顶岗实习期间，我将严格要求自己，遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照《南通农业职业技术学院顶岗实习管理办法（试行）》的规定完成好实习任务； 2、严格执行学生行为规范，遵守学校的校纪校规和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学习、踏实工作； 3、注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；若发生任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故，一切后果自负。 4、如遇学业需要或其他紧急情况及时返校。 签名： 年 月 日 实习单位 情 况 单位名称 单位性质 所属行业 经营范围 地 址 邮政编码 联 系 人 电话 传 真 在外地址 联系方式电话 家长意见 同意子女自行联系单位顶岗实习。 家长签字： 年 月 日 缴费情况 财务处审核人（签字）： 年 月 日 班主任意见 主任（签字）： 年 月 日 系（部）意见 负责人（签字）： 年 月 日 教务处意见 登记人（签字）： 负责人（签字）： 年 月 日 注：1.本表一式三份，教务处、学生所属系（部）、学生本人各执一份。 2.申请人必须征得家长同意，并要求家长在家长意见栏签字。 3.递交申请书时，需提交与实习单位签订《顶岗实习协议》。