麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表-附表6.4.docVIP

附表6.4 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》 申 请 表 单位名称（印章） 法 定 代 表 人 主 要 负 责 人 申 请 日 期 滨州市卫生局制 医疗机构名称 ? 医疗机构代码 ? 地址 ? 电话号码 ? 邮政编码 ? 床位数 ? 平均日门诊量 ? 具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量 ? ? ? ? ? 医疗机构公章： ? ? ? ? ? ? ? 年 月 日 药学部门 负责人签章 ? 医疗机构 法定代表人（负责人）签章 ? ? 县（区）卫生局意见 ? ? ? ? （公章） ? 年 月 日 《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表 申请单位承诺 本申请表中所申请的项目内容以及所附资料均真实、合法、有效，如有违规之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（盖章） 年 月 日 受理 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审查 (调查、 核实) 人员 意见 签字： 年 月 日 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局长 核批 签字： 年 月 日 注：县（区）注册医疗机构需所在地县（区）卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需县（区）卫生局签署意见。