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步入“全民医保”新时代 《中国社会保障》2010年第3期????作者：胡大洋 扩大覆盖面是基本医疗保险事业发展的基础。如果说“两江”试点打破了医保改革的“坚冰”，那么“十五”和“十一五”期间可以说是江苏医保改革的飞跃，被称为“世界级难题”的医保改革犹如“星星之火”在全省各地迅速燎原。参保人数从1998年末的38万人发展到2009年底城镇职工1701万人、城镇居民1329万人，参保人数增长了79倍。 2003年，江苏省医保中心制定了“三步走”战略：首先是做好城镇职工的参保工作，做到应保尽保；二是把参保范围扩大到城镇所有从业人员；三是在一些经济发达、条件具备的地区，逐步试行全民医保。我们提出了“三个打破”：适应所有制结构多元化的趋势，打破所有制界限；适应就业方式多样化的特点，打破职工身份界限；适应城乡一体化的战略要求，打破城乡界限。 打破所有制界限 国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》在“十五”期间成为医保改革的“行动纲领”和“尚方宝剑”，全国打响了一场又一场有形和无形的攻坚战。江苏在这个纲领文件的指导下，也开展了一场医保扩面之战。 基本医疗保险启动初期的工作重点是解决效益好的企业单位不愿参保，推进属地化管理和效益差的单位缴不起费、参保难的问题。如徐州市提出了“百日扩面计划”，并成立医保扩面工作小组。苏州市在基本医疗保险启动初期，分期分批按行业按系统确定参保单位，发放参保通知，2001年每月以新增3万人的速度滚动推进。 但是到2003年的时候，盐城和南通等地先后提出国有和集体企业扩面已经没有空间，不能再下扩面指标了。怎么办？我开始思考扩面的空间该向哪里拓展的问题。 随着经济体制改革进一步深化，所有制结构、企业结构和就业结构发生了深刻的变化。我们通过调研，发现混合所有制企业和非公有制经济组织状况，呈现以下发展趋势：一是产权结构调整步伐不断加快，非公有制经济保持较快发展速度；二是非公有制经济已成为部分地区国民经济收入的重要组成部分；三是非公有制经济组织已成为吸纳劳动力、解决就业问题的主体。 我认为，第一个突破口就是适应所有制结构多元化的趋势，打破所有制界限，使医疗保险从国有、城镇集体单位职工参保向混合所有制企业、非公有制企业及外商投资企业从业人员拓展。 各个地市很快适应经济结构调整的新形势，按照先国有企业、后集体企业，然后向非公有制企业及外资企业推进原则，逐步拓展医疗保险覆盖面。 打破职工身份界限 仅从企业所有制结构上寻求突破还不够，还应该在职工身份界限上寻找突破口，从机关事业单位职工、企业职工向灵活就业人员、自由职业者拓展。2001年姜堰市应自谋职业者的呼声而动，在全省率先制定了自由职业者参保办法。与此同时，盐城市出台了《劳动人事代理人员基本医疗保险暂行办法》，扩面的阵地由“单位人”向“社会人”突破。 2000年，苏州市医疗保险参保人数为49万，其中市区仅为5万人，曾被戏称为“小盆景”。到2003年，苏州全市参保人数迅速增长到149万人。由“小盆景”到“大花园”的显著变化，来自于2002年出台实施的自谋职业人员医保办法，把自谋职业者、自由职业者、个体工商户及其雇工、职业中介机构档案代管人员等吸收到医保行列中。从制度上消灭了“死角”，覆盖到了城镇全体劳动者。 2002年出台的《镇江市社会医疗保险暂行办法》，最明显的变化是“城镇职工”变成了“社会成员”，提出了由“职工参保”向“全民参保”的历史性跨越。 在职工身份界限突破的同时，江苏在制度模式上也突破了“统账结合”的单一模式，积极探索适合不同人员特点的多种保障方式。各个地区出台了住院统筹、单建大病救助、大额医疗救助等办法，通过降低参保“门槛”、增加医疗保险险种，保障方式呈现多样化，但基本保持了医疗保险基本制度框架和管理办法的有机统一和衔接。 职工身份界限的打破，只是解决了从业人员的医疗保险问题，非从业人员的医疗保险问题如何解决？2003年4月，我在全省医保工作会议上提出，医保扩面工作要向城镇居民拓展。2004年底，盐城市出台了《盐城市市区居民医疗统筹暂行办法》，率先开始城镇居民医疗保险试点。2006年，江苏在有条件的地区积极推进城镇居民和少年儿童参加大病统筹工作，2007年在全省全面启动，省政府制定下发了《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》，对城镇居民参保进行了制度安排。 江苏城镇居民医保制度的主要特点是：实行以政府为主导，强化资源整合，多方协同管理。同时，分类确定筹资标准，分类实施财政补助，强化制度运行统一，统筹安排制度衔接，努力在医疗救助衔接上实现“无缝隙”。 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度这“三张网”，共同编织构成覆盖城乡的基本医疗保险体系。2005年，江苏省还提出了推进社会化医疗保险管理服务体系的思路。2006